栗德林教授治疗糖尿病周围神经病变经验

钟柳娜

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的并发症之一，严重影响糖尿病患者的生活质量。国家级名老中医栗德林教授从事临床、科研及教学工作多年，擅治各种疑难病症，尤其专攻糖尿病及其并发症的中医药治疗，临床疗效显著。对于此病，栗教授在临床治疗时，以益气养阴、活血通络为法组方治疗，收效颇佳。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，现将其治疗糖尿病周围神经病变的经验介绍如下。

1 栗德林对本病病机认识

中医无本病专用病名，根据糖尿病周围神经病变的临床表现，可归属于中医“痹证”、“血痹”、“五体痹”、“痿证”范畴，现代一些文献、教材亦有“消渴病痹痿”、“消渴病痹证”之称，栗教授认为将此病称为“消渴病痹痿”更为贴切，既体现了本病的主要症状，又明确了本病与“消渴病”的关系。栗教授在长期的临床实践和理论研究中发现，糖尿病患者大多存在先天禀赋缺陷，又在后天各种因素如忧思郁怒劳倦、过食肥甘厚味辛辣、过度安逸少动等相互作用下，发展为具有气阴两虚表现的糖尿病［1］，久而又因失治误治，“久病入络”，导致血行不畅，瘀血内生，挟痰湿浊邪壅塞肢体经络肌肉而发为本病，正如《临证指南医案》指出:“经主气，络主血，凡气血既久阻，血亦应病，循行之脉自痹。”本病基本病机可概括为“五脏柔弱、内热熏蒸、伤津耗气、血稠液浓、瘀血阻络”。其病位在经络肌肉，病变脏腑与五脏均有关，但以脾、肾两脏尤为关键。脾为后天之本，居于中州，乃气血生化之源、气机升降出入之枢，主运化水湿，是津液生化输布之枢机，五脏六腑、四肢百骸皆禀气于脾胃。消渴病人由于饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃;或忧思劳倦损伤脾胃;加之消渴病日久损伤脾胃，脾失健运，津液输布异常，水湿内停，水聚为饮，饮凝成痰，痹阻经络。同时，脾虚水谷精微不能生化输布而聚集酿痰，加之阴虚燥热灼津为痰，痰浊凝聚，阻塞经络，正如李中梓《医宗必读》云:“惟脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，聚而成痰。”脾主肌肉，《内经》言:“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”因此脾虚肌肉失养，日久亦并发肌肉萎缩无力。肾为先天之本，主水藏精，五脏柔弱，先天禀赋缺陷，又以肾最为关键。“五脏之伤，穷必及肾”，素体肾阴不足或久病肾阴亏虚则虚火内生，水亏不济，火热内亢，并在促成内热的各种因素如郁怒、过食肥甘辛辣等参与下造成内热熏蒸、伤津耗气、血稠液浓而致血行不畅，瘀血阻络，正如王清任在《医林改错》中云:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀，因此肾气虚损，血行无力，瘀血内滞。”

2 治则强调标本兼顾

“治病必求于本”，对于糖尿病本病的治疗，栗教授提出“权衡邪正盛衰，斟酌清养主次，抓住胃腑肾脏，主要采用甘润药，重视合并阳伤，养阴不忘补气，详察继发病症，治标治本兼顾”这一总体指导思想［2］。糖尿病周围神经病变作为糖尿病的继发之病，其病机演变也遵循糖尿病的发展规律，为本虚标实、虚实挟杂之证，以气阴两虚为本，以瘀痰湿浊之邪阻络为标。治疗应以标本兼顾为原则，扶正与祛邪并举，使“扶正不留邪，祛邪不伤正”，方能取得佳效。

3 治法立足于“益气养阴、活血通络”

3.1 “益气养阴、活血通络”为基本治法

栗教授认为气阴两虚、血瘀贯穿在糖尿病的全过程，糖尿病周围神经病变是其瘀在肢体经络肌肉的具体表现。在糖尿病周围神经病变的发生发展过程中，气阴两虚与瘀浊阻络互为因果而使病情呈恶性循环式加重。一方面气虚推动无力，阴津亏损肢体经络失濡而瘀滞更重，另一方面瘀浊不去又使气阴难复［3］。气阴两虚是糖尿病及糖尿病周围神经病变的基本病机，瘀浊内阻是糖尿病周围神经病变发生发展的重要因素。气为血帅，气行则血行，气虚不能推动血液运行，血液停滞成为瘀血;阴液不足，阴虚燥热，煎熬津液，津亏液少更甚，津血同源，互相滋生，津亏则不能载血畅行而致瘀血;痰湿浊邪亦为气阴两虚导致的病理产物，气虚不能行津，津停为痰，阴虚虚火灼液为痰;脾肾气虚，对水液蒸腾、气化、输布的功能失司，以致水湿停聚，湿浊潴留［4］。因此栗教授确立“益气养阴、活血通络”为基本治法，视兼症情况又辅以燥湿祛痰化浊之法。

3.2 研制益气养阴通络方

根据“益气养阴、活血通络”的基本治法，栗教授研制了益气养阴通络方作为治疗DPN 的基本方，其药物组成为:黄芪、生地、玄参、葛根、苍术、丹参、益母草、当归、川芎、穿山龙、制草乌。方中黄芪味甘，微温，入脾、肺经，取其升发之性，补气力强又能升阳，以助脾之升清，复其散精输布之力;生地味甘，性寒，入心、肝、肾经，滋阴生津清热，二者益气养阴，共为君药;玄参、葛根滋阴清热、生津止渴，为臣药;苍术健脾燥湿化痰;当归补血活血行瘀;川芎行气活血化瘀;穿山龙活血通络;丹参、益母草活血祛瘀生新;制草乌温经散寒、除湿止痛，以上诸药共为佐药;其中川芎为血中之气药，走而不守，可上行巅顶，下彻血海，旁达四肢，通行十二经脉，引药直达病所，兼为使药。本方思维缜密，围绕糖尿病周围神经病变的病机特点，方证合拍，诸药合用，共奏益气养阴、活血通络之功。另外，还应根据临床病情变化及兼症情况加减用药。如气虚重者酌加人参、党参或太子参;阴虚重者酌加麦冬、五味子、黄精;肢体抽搐、疼痛者酌加全蝎、蜈蚣、地龙;肢体冷痛甚者酌加炙麻黄、制附子、细辛;上肢症重者酌加桑枝、桂枝;下肢症重者酌加川牛膝、木瓜;麻木如蚁行者酌加独活、防风、僵蚕;湿浊重者酌加半夏、茯苓、蚕砂等等。

4 重视运动调摄

“久卧伤气，久坐伤肉”，缺乏运动往往是加重糖尿病及其并发症的重要因素。适当运动有利于血糖代谢，并可促进周围血液循环，改善周围神经的营养，防止神经损伤进一步加重及肌肉废用性萎缩。早在隋朝《诸病源候论》中就指出消渴病人应“先行一百二十步，多者千步，然后食之”，唐朝《外台秘要》亦提倡“食毕即行走，稍畅而坐”。运动方式不宜过于剧烈，能起到锻炼全身筋骨、肌肉作用的运动均可选用，如行走、慢跑、骑车、打太极拳等，根据个人喜好和条件，选择适合个体的运动方式及运动量，长期坚持，对本病的治疗均会有益。由于本病引起神经感觉功能异常，对外界温度刺激不敏感，洗澡、洗脚或泡脚的水温不宜太高，以防止烫伤，重者有可能引起继发感染，导致病情加重。

5 典型病例

患者，男，68 岁，2013年12月23日初诊。主诉:双侧足趾麻木疼痛半年。患者有糖尿病史12年，近半年来出现双侧足趾麻木疼痛，并逐渐加重，曾在外院经各项相关检查诊为“糖尿病周围神经病变”，曾服“弥可保、依帕司他”等药治疗，症状无明显改善，遂来寻求中医治疗。现双侧足趾麻木疼痛，有蚁行感，时呈针刺样疼痛，入夜加剧，神疲倦怠，口干不欲饮，手足心热，大便偏干，1 ～2日一行。舌质淡暗，边有瘀点，舌边前少苔，中根白厚，脉沉细涩。查:双侧足趾肤色正常，局部皮肤痛觉减弱，跟腱反射减弱。中医辨证属气阴两虚、瘀血阻络，拟用益气养阴、活血通络法，处方:黄芪30 g、生地15 g、玄参15 g、葛根15 g、苍术10 g、丹参15 g、益母草15 g、当归10 g、川芎10 g、穿山龙15 g、制草乌10 g、分心木15 g、蚕砂15 g、茯苓15 g、鸡血藤20 g、全蝎5 g。7 剂，水煎服。此后守上方随症变化以蚕砂、分心木、全蝎、无柄灵芝、黄连、黄精、蜈蚣、地龙、炙麻黄、制附子、细辛、桂枝、川牛膝、木瓜、独活、路路通、僵蚕等药物出入加减治疗3月余，各种症状基本消失，血糖控制良好。

按 患者久病消渴，其气必虚，阴液耗伤，气虚则无力推动血行，阴津亏损亦影响脉管充盈，而致血行不畅，瘀浊阻络，经络不荣则麻木，不通则疼痛，故见肢端足趾麻木、疼痛;阴虚日久而生内热，故见口干、手足心热、大便干。其舌脉亦为气阴两虚、瘀浊内阻之征，故治疗以益气养阴、活血通络为法，方投自拟益气养阴通络方。本病病位在肢体经络肌肉，栗教授补气多用黄芪，因其不仅能补气，亦能升阳、通阳，“走经络而益营……善达皮腠，专通肌表”，有医家认为黄芪能补脏腑，尤善补经络，其补经络之力远胜人参，堪称经络补气之圣药［5］。生地、玄参、葛根滋阴生津清热;苍术健脾燥湿化痰;丹参、益母草活血祛瘀生新;当归、川芎补血行气、活血化瘀;穿山龙活血通络;制草乌温经散寒、除湿止痛;茯苓健脾渗湿，祛邪而不伤正;鸡血藤行血补血、舒筋活络，以其为藤类药，以藤达络，引药直达病所;分心木、蚕砂是栗教授治疗糖尿病及其并发症常用的对药，据药理研究表明它们有降低血糖、血脂的作用;无柄灵芝亦是栗教授治疗糖尿病的常用之药，其补气扶正，且有较好的降糖作用。另外，由于“久病入络”瘀重，栗教授还选用了全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等虫类药，因虫类药搜剔筋骨、通经活络之力较植物药更强。临床还根据病情变化及症状特点，随症加减用药，津伤热甚时酌加黄连、黄精，寒甚时酌加麻黄、附子、细辛;上肢症重加桂枝;下肢症重加川牛膝、木瓜、独活等等。本例患者通过以上益气养阴、活血通络治疗，取得了良好的疗效。

［1］李泽光，栗德林.栗德林教授关于糖尿病足的理论研究［J］.中医药信息，2009，26(5):56.

［2］栗德林，庄扬名，钟柳娜，等.中国现代百名中医临床家丛书—栗德林［M］.北京:中国中医药出版社，2014:18.

［3］耿嘉，王丹，朴胜华，等.栗德林教授辨治糖尿病肾病的学术思想简介［J］.中国中西医结合肾病杂志，2005，6(5):254.

［4］耿嘉，栗德林.糖尿病肾病病因病机的辨治［J］.首都医药，2005，(8):46.

［5］王涵，周强，仝小林.仝小林治疗糖尿病并发症应用黄芪经验［J］.环球中医药，2013，6(4):273.