翼状胬肉的治疗进展

彭凤姣综述 刘万丽审校

（1．贵阳医学院12级眼科专业，贵州 贵阳550004；2．贵阳医学院附属医院眼科，贵州 贵阳550004）

翼状胬肉是在睑裂部出现肥厚的球结膜及结膜下组织向角膜表面生长并与结膜相连，呈三角形侵入的纤维血管样组织，属于慢性炎症病变，可引起眼部红、痛不适，严重者导致视力下降、妨碍眼球运动等问题［1］。翼状胬肉病因不明，发病机理较多。早期胬肉较小且静止，一般不需治疗，但尽可能减少风沙、阳光等刺激。晚期治疗主要依靠手术切除，但单纯切除复发率较高，且复发后的胬肉增生更迅速，较术前更大，复发性翼状胬肉较单纯性翼状胬肉肥厚，易发生睑球粘连，使得眼球活动功能受限［2］。临床翼状胬肉的手术适应证是［3］：（1）胬肉为进行性，肥厚且充血；（2）胬肉已侵入瞳孔影响视力；（3）翼状胬肉妨碍眼球运动；（4）翼状胬肉有碍美容或妨碍进行其它眼部手术。

1 传统单纯切除术

翼状胬肉传统单纯切除术常用的手术方式：（1）翼状胬肉转位埋藏法：其原理是改变胬肉的生长方向来抑制胬肉的发展。将翼状胬肉头部与角膜巩膜分离，尽量分离干净，把已分离好的胬肉头部转移到上方或下方近穹窿部球结膜下缝合固定。（2）翼状胬肉切除、巩膜暴露法：胬肉切除后，彻底清理病变巩膜区，使病变角膜附近巩膜小范围裸露。此手术方法术后复发率可高达69%［4］。该手术的优点是操作相对方便、耗时少、容易实施，易被基层医院使用。

2 改良术式

随着术中使用显微镜，使得翼状胬肉的复发率降低［5］，治疗也出现了多种手术方式。目前主要手术方式有：翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术、翼状胬肉切除联合羊膜移植术、翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术、翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植和羊膜移植术。

2．1 翼状胬肉切除联合自体游离球结膜瓣移植术方法是手术切除胬肉后，根据巩膜裸露面积大小在上方穹窿部取一适宜的游离结膜瓣，分离干净其下的筋膜组织，移植到相应的巩膜裸露区，用10－0可吸收缝线缝合固定。研究表明，自体结膜瓣移植术后复发率为 2%～16%［6－7］。冉卫华［8］将自体结膜瓣移植术与单纯胬肉切除术进行对比，术后随访12～24个月，两者复发率分别为4．26%和20．78%，结果表明自体结膜瓣移植术术后复发率比单纯胬肉切除术术后复发率低。自体结膜瓣移植可更新局部组织，改善生长环境，并且移植的结膜瓣和近角膜缘的巩膜暴露起到了阻止胬肉组织向角膜生长的屏障作用。

2．2 翼状胬肉切除联合羊膜移植术 1995年Kim和Tseng将羊膜引入眼科领域，Meller等成功利用羊膜修复兔眼角膜上皮后，羊膜就广泛应用于眼科领域。羊膜从细胞滋养层衍化而来，是人两层胎膜的内层，正常的羊膜透明，无血管、神经及淋巴组织，其抗原性很低，很少有排斥反应发生。羊膜可促进上皮细胞黏附移行，诱导上皮分化，是较为理想的载体，促进上皮的愈合，维持正常上皮表型，减轻炎症及血管化，抑制纤维组织增生及瘢痕形成［9－10］。手术方法：常规切除胬肉，彻底清除角膜的胬肉组织及结膜下的纤维组织，取大小合适的羊膜植片，上皮面朝上，平铺于裸露的巩膜床角膜缘处，将羊膜组织固定于浅层巩膜上，使羊膜与角膜缘及结膜组织紧密对合，平整地贴附于植床上。夏向军等［11］应用生物羊膜移植术治疗翼状胬肉61眼，2眼复发。王艳［12］报道，分别用羊膜移植术与结膜移植术治疗翼状胬肉，发现翼状胬肉切除联合羊膜移植组术后复发率较联合自体结膜移植组术后复发率低。羊膜优点是成形范围大，易保存，利用率高；但其缺点是羊膜取存不当有引起感染的风险。

2．3 翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术1971年Davanger等［13］发现角膜上皮细胞可由周边向角膜中心移动的特点，并提出了角膜缘干细胞的假设，直到1986年Schemer等才证实了确实存在角膜缘干细胞。角膜缘干细胞是分开角膜与结膜的独特结构，具有Vogt栅栏作用。由于外界因素使内外眦部角膜缘干细胞受损，导致角膜缘的屏障功能减弱，结膜上皮和新生血管长入而形成胬肉的好发部位。角膜缘干细胞能够不断分裂增生并产生中末分化细胞，从而补充了脱落的角膜上皮细胞来维持眼表的平衡［14］，干细胞移植可为病变区提供正常的角膜缘干细胞，起到了栅栏作用，阻止了异常组织和源于结膜的新生血管侵入角膜，从而可有效防止翼状胬肉复发［15］。Willey等［16］于1991年利用测定干细胞特异性蛋白分布的方法发现，上下两侧角膜缘干细胞分布较鼻颞侧多。又因上部有丰富的结膜，同时上睑遮盖为自体结膜角膜缘上皮移植提供良好解剖部位，故于上方取角膜缘干细胞。手术方法：常规切除胬肉后，在上方取角膜缘干细胞在内的结膜组织植片，尽量不带筋膜下组织，植片的角膜缘侧与植床的角膜缘侧对位吻合，上皮面朝上，并固定于浅层巩膜上。蔡春梅等［17］将193例（217眼）翼状胬肉患者分成三组，自体角膜缘干细胞移植组（A组）、羊膜移植组（B组）、单纯胬肉切除组（C组），术后平均随访1年，A组复发4眼，复发率4．94%；B组复发10眼，复发率15．9%；C组复发23眼，复发率31．5%。结论是与单纯翼状胬肉切除术和羊膜移植术相比，自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉复发率低，是治疗翼状胬肉较好的手术方法。该手术的优点是角膜缘干细胞移植取材方便，安全，经济，无排异反应，恢复快，复发率相对较低；其缺点是取植片范围局限，不能大范围取植片，损伤了一定健康组织。

2．4 翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植和羊膜移植术 羊膜上皮细胞可产生多种生长因子如纤维生长因子、肝细胞生长因子及转化生长因子等，它们可调节结膜、角膜细胞的增殖与分化而在眼表重建中发挥积极作用。自体角膜缘干细胞移植联合羊膜移植术是角膜缘干细胞在羊膜植片基础上利用其载体提供健康的上皮下基质环境，有利于上皮细胞的移行，增加上皮细胞和基底膜的黏附作用，逐渐有新的细胞长出，形成新的“栅栏”结构来防止胬肉的复发。手术方法：常规胬肉切除后，取大小适中的羊膜植片平铺于裸露的巩膜及角膜缘创面上，上皮面朝上，上下将其固定于浅层巩膜上。再将带有角膜缘干细胞的结膜植片平铺于羊膜床上，上皮面朝上，植片的角膜缘侧与植床的角膜缘侧对位吻合，将植片固定贴附于浅层巩膜上。李艳春［18］将121例157眼，分为A组63例（83眼），行单纯胬肉切除联合自体角膜缘干细胞和生物羊膜移植术；B组58例（74眼）行单纯胬肉切除术，结果随访1年，A组痊愈60只眼，复发3眼，复发率为3．6%；B组痊愈44只眼，复发14眼，复发率为18．9%，两组比较差异有统计学意义。该手术优点是克服了取材的受限，而且有效降低术后复发率；但是手术方法相对较复杂，手术时间较长。

2．5 术中联合丝裂霉素C（MMC）的应用 MMC是一种周期性非特异性抗代谢性药物，通过抑制增殖期DNA的复制，对增殖各期的细胞均有杀伤作用，抑制蛋白质的合成，从而阻止细胞分化和复制，有强大抑制成纤维细胞增殖的作用，减少术后瘢痕的形成，从而抑制了翼状胬肉的复发［19－20］。切除胬肉后，将浸润了MMC溶液的棉片放置在切除胬肉后裸露的巩膜上3～5min后用生理盐水冲洗干净。朱大勇等［21］报道翼状胬肉单纯切除联合应用低浓度丝裂霉素C，术后复发率为3．39%，单纯胬肉切除组的术后复发率为14．81%，两组比较差异有显著性。但丝裂霉素C具有毒性，可产生严重的并发疗，包括角巩膜溶解变薄、巩膜坏死、继发性青光眼、角膜穿孔等，目前多不采用。

3 其它治疗方法

3．1 放射线照射治疗 Willmer等［22］发现翼状胬肉通过显微手术切除联合自体结膜移植术后使用20kv－x射线放疗对具有高度复发危险的病例有很好的疗效。电离辐射可损害细胞的遗传性，减弱细胞的分化，阻止纤维细胞的增殖和血管的形成。方法是胬肉切除后联合β射线照射。但其并发症有巩膜萎缩坏死、晶状体混杂等，并且费用较高。

3．2 激光治疗 通过激光的热效应，使新生血管及扩张的结膜血管闭塞，致胬肉处于“贫血”状态，生长缓慢或停止生长、萎缩变小［23］。陈建华等［24］用 Nd YAG激光对95只眼角膜浅表新生血管进行治疗，疗效肯定。准分子激光可通过对翼状胬肉病变区角巩膜缘组织精密地切削使其表面光滑，从而使切削区上皮化。李良毛等［25］通过准分子激光治疗性角膜切削术（PTK）联合丝裂霉素C治疗初发性翼状胬肉，术后随访观察至少1年以上，结论是PTK作为一种微创的手术方法，有利于创面角膜上皮修复，减少角膜散光，从而改善视功能；其与MMC联合应用，能有效地降低翼状胬肉的术后复发率。此方法优点是损伤小，术野清晰，感染机会小，手术时间短；并发症有结膜灼伤，结膜出血较多，激光机价格相对较贵。

3．3 抗－VEGF药物 血管内皮生长因子（VEGF）是目前发现的功能最强的血管形成促进因子，它能增加微血管的通透性（尤其是微小血管的通透性），引起血浆蛋白渗漏到细胞外基质，并在细胞外基质中沉着，为纤维母细胞和血管内皮细胞的迁入提供条件，同时为新生血管网提供营养。Park等［26］研究证实翼状胬肉患者发病与VEGF具有高度相关性。Khalfaoui等［27］对突尼斯地区的正常人及翼状胬肉并处于活动期的患者和复发性翼状胬肉患者的结膜组织进行了对照研究，发现VEGF在复发性翼状胬肉中表达的免疫活性更强。抗－VEGF药物的使用能够诱导异常血管，延缓胬肉的生长。

3．4 纤维蛋白胶 是根据血液凝固机制而制成的一种生物粘合剂。1909年报道纤维蛋白胶具有止血作用，后被Katzin应用于眼科兔眼角膜移植。纤维蛋白胶能够促进伤口愈合，封闭组织缺损；减轻炎症反应，缩短手术时间并减轻患者术后痛苦。Bora Yuksel等［28］通过生物蛋白胶与可缝线的比较发现，生物蛋白胶组比可吸收缝线组具有更低的复发率。

总之，翼状胬肉的治疗方法较多，多数学者主张以手术治疗为主，改良术式治疗的目的是为了降低复发率。据目前的文献资料证明，新的手术方法使复发率降低、恢复加快、并发症的发生率降低，达到了良好的疗效。自体角膜缘干细胞移植联台羊膜移植术提供了两道屏障来降低复发率，该手术方式对于临床医生有一定参考意义。

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