Ponseti手法矫形程序对Ilizarov技术矫正马蹄内翻足的意义

骆苏红 栾波 王积辉 杨晓秋 葛兵 陈艺新 刘伟

（贵阳市第四人民医院贵阳骨科医院，贵州 贵阳550002）

各种原因导致的马蹄内翻足畸形是运动系统中最为常见的畸形之一［1］。对于畸形较轻，且柔软的马蹄内翻足畸形应用传统的矫形方法和外科技术，多可获得满意临床疗效，但对于长期延误治疗或治疗后复发的马蹄内翻足畸形，应用传统的治疗手段是一个极大的挑战［2］。Ponseti方法是国际上公认的先天性马蹄内翻足最有效的非手术治疗方法［3］。本文回顾性分析我院Ponseti手法矫形程序用于Ilizarov技术矫正马蹄内翻足患者资料，探讨Ponseti手法矫形程序对Ilizarov技术矫正马蹄内翻足的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月至2012年11月我院病例26例（29足），男19例，女7例；年龄6～45岁，平均22.3岁；患者患足为右足17例，左足6例，双足3例。踝关节跖屈畸形范围：30°～85°，平均约56°；内翻畸形范围：20°～105°，平均约46°。根据秦氏分度［4］：本组患者Ⅰ度5例；Ⅱ度18例；Ⅲ度3例。

1.2 术前准备 详细的体格检查，测量患肢的长度、周径、患足的大小及足踝部畸形度数，挑选好适宜的Ilizarov外固定器组件，钢环的大小以距离皮肤2cm为宜［5］，预先组装好外固定器的大体框架并消毒备用，术前拍摄患侧足踝部X线片，了解跗骨的形状及排序情况，根据患者年龄、病因、患足畸形程度、软组织挛缩情况、肌力平衡情况及X线片示有无合并严重骨性畸形改变，拟定个体化的手术方案。

1.3 手术方法 根据预先拟定的手术方案，先行软组织手术和骨性手术，本组病例中11足同期施行跟骰、距舟关节有限截骨融合术；3足同期施行跟距、跟骰、距舟关节有限截骨融合术；12足同期施行跖腱膜切断术，截骨部位用克氏针固定；2足同期施行足部肌腱转移的肌力平衡术；所有病例均实施跟腱延长术。穿针固定方法遵循Ilizarov技术的原则，然后将预先组装好的外固定器套入患侧小腿和足的相应位置，由助手保持小腿、足位于各钢环的中央并与钢环垂直，外固定器由小腿部外固定器和足部马蹄形外固定器组成，小腿部外固定器由两个平行钢环及4根螺纹杆相连组成，C臂透视下保持钢环与膝、踝关节面平行，各用2.5mm全针和3.0～4.0mm半针交叉固定于胫骨中上段和下端。足部马蹄形外固定器由足跟部C环与前足5／8环组成，两环之间于足内外侧通过螺纹杆或组件、铰链相连。小腿远端全环与足跟部C环通过两个关节铰链相连，关节铰链位于踝关节内外侧旋转中心，足跟部通过一枚2.5mm全针和两枚2.5半针固定于跟骨上。前足钢环用一枚2.0～2.5mm克氏针横行贯穿1～5跖骨远端固定，根据情况可加半针增强固定和矫形力量，在小腿部与足跟部和前足部钢环之间通过前后两根带弹簧的螺纹杆相连，然后使用拉紧器收紧各全针，使其保持一定的张力（70～100kg），拧紧钢针固定夹。安装结束后使牵伸杆保持一定的张力，使矫形器构成一受力整体。

1.4 术后管理程序 术后患肢抬高消肿，医护人员多与患者及家属沟通，做好心理疏导与术后护理知识的宣教，术后5～7天待患足部分消肿及疼痛减轻之后开始实施矫形，矫形前一次性将踝关节间隙撑开5mm，避免了因关节软骨持续受压而导致距骨坏死的并发症，矫形时遵循Ponseti手法矫正的原则，按足高弓、前足内收、内翻、跖屈畸形的先后顺序完成。矫形速度根据病人的患肢疼痛、感觉、血供及局部皮肤张力情况而定，以患足感觉无明显疼痛、循环正常为原则，采用0.5～1mm／d（螺母在螺杆上转动360°相当于滑动1mm），分4～6次完成，向患者及家属详细交代牵伸矫形的顺序、步骤、方向、速度及注意事项，可由患者及家属自行完成畸形的矫正，缩短住院时间。牵伸矫形期间定期每1～2周1次，以观察踝关节间隙、各跗骨的位置，以及关节铰链与关节旋转中心的位置对应关系，及时做相应调整，以预防关节铰链与关节旋转中心不一致以及踝关节前后移位的发生。术后第1天即开始指导患者在床上行下肢肌肉的等长舒缩训练及未固定关节屈伸活动锻炼，矫形中后期，指导并鼓励病人穿戴泡沫鞋底扶拐负重行走锻炼，通过持续缓慢而稳定的牵伸逐渐矫正足的各种畸形并适当过牵（过伸5°～10°）。完成矫形后继续带架负重行走1.5～2个月，拆除外固定器后继续佩戴足踝部矫形支具2年以巩固疗效，未成年患者佩戴支具至骨骼发育成熟［6］，定期3～6个月随访1次。

2 结 果

本组26例病人均进行随访，随访时间12～52个月，平均28.6个月。术后佩戴外固定架2.5～7个月，平均3.5个月，由于目前国际上尚无通用的矫正马蹄内翻足畸形的疗效评定标准，参照Green和Lloyd－Roberts马蹄内翻足疗效评估标准［7］评价为本组优11例，12足；良14例16足；差1例，1足，本组术后1例患者出现第一跖骨头针道处皮肤及骨皮质被切割，经取出半针并另换位置改用全针，伤口经换药后痊愈；3例发生针孔轻度感染，表现为针孔处发红，少许渗出，经对症处理后炎症控制。未并发血管神经损伤、皮肤坏死及踝关节脱位等并发症。

3 讨 论

Ilizarov张力－应力法则与三维外固定器牵拉矫形技术的问世，使得可控制的组织牵伸成为可能，使重度足踝畸形的矫治发生了跨时代的改变［8］。通过持续、缓慢的延长或压缩各部件间的距离，使产生张力的踝、足后内侧软组织和骨骼发生组织的再生，而足前外侧受压的骨质逐渐变形、吸收，使受牵拉的关节重新排列，从而达到矫正畸形的目的，避免了传统手术产生的诸多严重并发症。

20世纪90年代末推出的Ponseti方法，以其微创、操作简便、远期并发症少等优点，迅速成为公认的早期治疗先天性马蹄内翻足的首选办法［9］，其科学的理论基础是恢复足部的生物力学和解剖学功能［10］，Ponseti技术矫正畸形的步骤包括：手法矫正、系列管型石膏固定、经皮跟腱切断和佩戴支具。手法矫正需先矫正足内侧高弓、前足内收、内翻，最后矫正马蹄畸形，不能通过过度的足外翻矫正马蹄内翻足的内收内翻畸形，否则只会加剧跟骨的内翻、高弓，甚至并发豆行足畸形。受此启发，作者将Ponseti手法矫形程序融入Ilizarov技术牵伸矫形过程中，按足高弓、前足内收、内翻、跖屈畸形的先后顺序依次矫正畸形，通过机械力使受牵拉的组织产生应力，刺激肌肉、肌腱、关节囊、骨及神经血管组织，使其再生，从而使受牵拉的关节重新排列，恢复跗骨的正常序列，矫正畸形的同时降低了畸形复发几率。本组病例随访最长52个月，无一例畸形复发。对于合并严重骨性畸形患者，加做有限截骨手术，既能同期部分矫正骨性畸形，又可以减少术后牵伸矫形的时间。患者及家属的依从性和支具佩戴是否科学是畸形复发的重要影响因素［11］，需要告知患者及家属佩戴支具的利弊及重要性，对于处于生长发育期的患者，需定期随访了解支具佩戴情况，及时更换支具保持其与患肢的匹配性，至生长发育停止。

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［10］ 潘志良，曾惠英，刘梅稥，等.应用Ponseti方法矫正先天性马蹄内翻足的疗效分析［J］.中国康复医学集志，2011，26（9）：870－872.

［11］ 王庆雷.Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足的疗效观察［J］.医药论坛杂志，2013，34（3）：80－81.