卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的诊断与鉴别诊断

雷淑霞

卵巢子宫内膜异位囊肿破裂即卵巢巧克力囊肿（Ovarian"chocolate"cyst）破裂，为近10年来并非罕见，且不容忽视的妇科急腹症。在妇科急腹症中，所占比例尚不清楚。随着子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）发病率的增加，卵巢巧克力囊肿破裂的发病率随之增多。常于月经期及其前后囊肿破裂而引起急腹症。但随着临床医师经验的逐步积累和辅助诊断技术的提高，此急腹症的确诊率有明显提高，但仍有近50%的病率被误诊。应引起临床医师的关注。故本文就卵巢巧克力囊肿破裂的诊断及鉴别诊断归纳如下，为妇产科临床工作者提供参考。

1 诊断

1.1临床表现

1.1.1腹痛 月经前后1w及经期突然出现下腹剧烈疼痛而补办休克为本病的特征。疼痛起初常位于一侧或下腹部，严重者可发展至全腹痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感。由于卵巢巧克力囊肿的囊壁一般质脆而缺乏弹性，异位的内膜随着月经周期变化而发生出血，导致囊腔内贮血量增多，囊内压增高，发生破裂。若破口增大，大量的囊内容物流入腹腔，引起严重的腹膜刺激症状，导致化学性腹膜炎的发生，出现腹痛及恶心、呕吐。当破口小，内容物流入腹腔少者，也可能不引起急性症状，但却可以造成内膜组织的大量扩散和继发种植，使病变和粘连进一步加重。

1.1.2恶心、呕吐 是发生剧烈腹痛后继而伴随的临床症状之一。由于巧克力囊肿破裂，含有大量血红蛋白、子宫内膜及巨噬细胞等的炎性细胞进入腹腔，在形成化学性腹膜炎的同时，刺激胃肠道而引起恶心、呕吐。

1.1.3既往史 曾有过痛经、不孕症及宫腔操作史的育龄期妇女。因为痛经通常被认为是子宫内膜异位症最具特点的典型症状，但痛经程度有可能悬殊很大，有的卵巢子宫异位囊肿或巧克力囊肿，体积较大，却不一定引起明显痛经。相反，如果异位内膜种植在神经纤维丰富的致密组织中，如子宫直肠窝和宫骶韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。不孕症：约30%～58%的不孕症患者合并子宫内膜异位症，患子宫内膜异位症的妇女中不孕症的发病率约30%～50%。宫腔造作：宫腔手术，尤其是一些可以使宫腔内压力增高的操作，如宫颈扩张、输卵管通气、通夜和子宫碘油造影等，君可能使子宫内膜向腹腔逆流，而形成异位症。如这种手术在经期或经前进行，则风险更大。

1.1.4家族史 子宫内膜异位家族史者的发病率为4%～6%，比无家族史者高出7倍之多。而与家族遗传无关。

1.1.5一般情况 患者一般情况尚可，血压正常。体温：部分患者体温正常，不足半数患者伴发热，一般≤38℃，偶尔有体温可高达39℃者，此系化学性腹膜炎的应激反应。

1.1.6腹肌紧张 查体：患者有不同程度腹肌紧张，压痛及反跳痛阳性，压痛以下腹部为著。疼痛部位不确定，严重者全腹压痛无明显差别。叩击痛阳性。若囊肿破口大，囊内容物流入腹腔量多，就诊晚，反应性腹腔积液多者，叩诊移动性浊音可呈阳性。否则，叩诊移动性浊音为阴性。我院曾有1例患者由于突发腹痛6d来院就诊，当日急诊手术时吸出混有囊内容物的咖啡色腹腔积液2800ml。

1.1.7妇科检查 盆腔内诊时通常可发现宫颈举痛明显，子宫后位、固定。附件区一侧或双侧常可触及囊性包块或团块性肿物，与周围有粘连，活动差有触痛。若能在子宫颈、宫底韧带、后穹窿或直肠阴道隔膜发现触痛结节，则对诊断更有帮助。但要注意的是，巧克力囊肿破裂患者，由于囊肿破裂，囊壁瘪陷，同时腹肌紧张，腹痛拒按，患者难以配合，有时致内诊不满意，难以查明盆腔情况。

1.2后穹窿或经腹壁穿刺术 拟诊卵巢巧克力囊肿破裂患者，行后穹窿穿刺，抽出咖啡色腹腔液，对明确诊断有十分重要的意义。对盆腹腔积液量多，叩诊移动性浊音阳性，后穹窿穿刺困难或阴性者，也可以经腹壁穿刺。若穿刺液不典型，可行镜检，镜下见到含铁血黄素的巨噬细胞有助于诊断。但对于子宫直肠陷窝粘连严重，或者积液粘稠，后穹窿穿有一定困难，也可为阴性。因此，在除外后穹窿穿刺操作技术的原因后，如患者症状体征高度可疑本病时，不能因后穹窿穿刺结果阴性而排除此诊断，可行进一步诊检查。

1.3实验室检查

1.3.1血常规的检查 多数白细胞（WBC）略升高，症状重，病程长者WBC升高显著。红细胞（RBC）及血色素Hgb正常，或与发病前无明显差别。

1.3.2血清及腹腔穿刺液CA-125检查 子宫内膜异位患者血清CA-125可增高，但很少超过100IuJ/mI。巧克力囊肿破裂者血清CA-125可明显增高，可达正常值的数十倍，而病灶清除后即下降。研究发现，子宫内膜异位患者体液中的CA-125浓度较正常人高，其升高的机制可能为：①子宫内膜细胞返流至腹腔，刺激腹膜体腔间皮细胞化生，产生较多的CA-125抗原；②子宫内膜异位症伴随的炎性反应促进CA-125抗原从病变部位脱落，从而导致体液中的CA-125浓度升高。故临床上可通过检测体液中CA-125浓度作为辅助诊断卵巢巧克力囊肿破裂的证据。

1.4影像学检查

1.4.1B超 B超可探及盆腹腔积液，若还存在未破裂异位囊肿破裂后囊液未完全流出者，B超可发现子宫角旁或子宫直肠陷窝处有边界模糊，壁较厚的无回声囊性包块，囊壁呈圆形，椭圆形或形状不规则，囊内可有点状细小回声。但巧克力囊肿破裂患者，囊肿往往缩小，萎陷甚至只有萎缩的囊壁，其声像图改变缺乏特异性，与一些盆腔疾病的超声征象有重叠，很难单独根据B超图像确诊。

1.4.2CT和MRI检查 卵巢巧克力囊肿患者多选择B超检查。CT和MRI为非侵入性检查方法，必要时也可以作为辅助诊断的方法之一。CT扫描多表现为边界、轮廓不清，密度不均匀的病灶，积液可为低密度影。MRI对卵巢、直肠、阴道间隔、阴道周围、直肠乙状结肠之间的内膜异位显示较好，但对腹膜及韧带的异位显示欠佳。

1.5腹腔镜检查 是目前诊断卵巢巧克力囊肿破裂的最佳方法，特别是对临床表现不典型，盆腔检查不满意，后穹窿穿刺和B超检查无阳性发现的患者，也是治疗卵巢巧克力囊肿破裂的可靠方法。

2 鉴别诊断

卵巢巧克力囊肿破裂，内容物流入盆腹腔致急腹症就诊，有类似急性阑尾炎，卵巢囊肿蒂扭转，输卵管妊娠破裂，黄体破裂和出血性输卵管炎的表现，应予鉴别。

2.1急性阑尾炎 阑尾炎以转移性右下腹痛为典型症状。疼痛自上腹或脐周开始，逐渐转移至右下腹，腹痛发作时间可发生在月经周期任何时段，常伴发热、呕吐，后穹窿穿刺可抽出脓液，镜检见脓、白细胞。

2.2卵巢囊肿蒂扭转 腹痛常发生于患者突然改变体位或同一方向连续转动，妊娠期或产褥期子宫位置改变时。盆腔内诊、B超等影像学检查可发现确切的盆腔包块，并与周围组织器官分界清晰。

2.3输卵管妊娠破裂 常有停经、早孕反应及不规则阴道流血史，患者可呈失血貌，重者血压下降伴休克，血、尿HCG阳性，后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血。

2.4黄体破裂出血 腹痛常发生于月经周期20～27d，严重者可出现口干、心悸、头晕、眼花、晕厥等等休克症状。表现为失血貌，脉率快，血压下降，后穹窿穿刺可抽出暗红色不凝血，血尿HCG阴性。

2.5出血性输卵管炎 患者近期多有流产、分娩、妇科检查或宫腔操作史。

编辑/成森