全胸腔镜下零高值耗材手术治疗原发性自发性气胸39例初步经验

刘孙伟　李新武　唐宇　王春海　刘其贵

【关键词】胸腔镜；自发性气胸；原发；高值耗材

中图分类号：R561.4 文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.032

全电视胸腔镜手术（VATS）是近年在胸外科领域逐渐发展起来的一门微创新技术，已成为外科治疗自发性气胸的首选方法[1]。但胸腔镜手术治疗费用昂贵，一次性高值耗材限制了其在经济欠发达地区的推广。我科自2010年3月～2014年4月采用全胸腔镜下零高值耗材手术治疗原发性自发性气胸39例，疗效满意，现总结报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组39例患者，男35例，女4例；年龄16～35岁，平均（23.0±5.2）岁；右侧23例，左侧16例；首次发作15例，复发24例。33例气胸量大于50%或者肺压缩30%～50%且估计压缩时间超过3天者，入院后即于患侧腋中线第7肋间留置胸管引流。

1.2手术方法左侧双腔支气管插管下全麻（入院后未留置胸管者，先于麻醉诱导时在手术台上行患侧腋中线第7肋间胸管引流），取健侧卧位，健侧单肺通气后，拔除原胸管。术者站于患者腹侧，于原腋中线第7肋间的切口置入30°胸腔镜，再分别于腋前线第3肋间和肩胛下角线第7肋间处各取约2.5 cm及1.5 cm的切口作为主操作孔和副操作孔。如胸膜粘连，可用吸引器下压或挑起肺组织，使粘连处与胸壁或纵隔形成一定张力，再用电凝钩电凝烙断。完全松解粘连后，自操作孔放入卵圆钳有序翻拨肺组织，重点探查肺尖、叶间裂、下肺背段、脊柱旁、肺门和心包之间等部位，以探明肺大疱的位置、大小及数目，如寻找困难，请麻醉师重新膨肺再慢慢瘪肺，一般都能找到。自主操作孔伸入卵圆钳提起肺大疱，再自副操作孔伸入弧弯高为25 mm的双关节滑杆式血管钳（上海和弘手术器械公司）钳夹肺大疱基底。将该钳尖端指向主操作孔，并向主操作孔方向推送，依据其与主操作孔的远近，选用腔镜持针器或普通持针器夹持针长26 mm的3-0 Prolene缝线，在钳下方绕钳自钳尖向钳柄方向依次连续缝合肺大疱基底直至另一端（在缝针之前，先刺破肺大疱），再将缝针自副操作孔拉出，退钳并拉紧缝线，然后将副操作孔外的缝针送回胸腔内并拉出主操作孔外面，自副操作孔伸入卵圆钳夹住先前的缝线略远端的肺组织并同样向主操作孔方向推送，助手拉紧主操作孔外的另一端缝线，术者夹持原缝针反方向连续缝合肺大疱基底直至和原第一针汇合，手指或推结器结扎缝线。行胸膜固定时卵圆钳夹持干纱布卷摩擦壁层胸膜，尤其是第5肋以上胸壁及胸膜顶，取10号一次性红色橡皮导尿管一根，前端以注射器针依次交叉多方向贯穿刺破5～6处，用卵圆钳夹住导尿管前端侧孔伸入胸腔内，另一只手拉紧牵引导尿管，助手用50 ml注射器自导尿管内注入 100 ml 50%葡萄糖液体均匀喷洒胸腔，最后于观察孔放置36号多孔硅胶引流管一根，尖端置于胸顶。2结果39例患者手术过程顺利，无中转开胸，手术时间70～145分钟，出血20～65 ml，术后3～5天拔除胸管，术后切口哆开1例，换药4天后予以二期缝合。无术后持续漏气、血胸、肺不张、肺部感染、肺内血肿等并发症发生，术后住院5～14天，电话随访3个月～4年无复发病例。3讨论原发性自发性气胸是指肺脏实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素的影响下破裂， 引起气体在胸膜腔内的蓄积[2]，最常见的原因是肺尖部胸膜下肺大疱破裂，多发生于25～30岁、身材瘦高的青壮年男性[3]。治疗的主要目的是恢复肺功能，消除病因，预防复发。目前胸腔镜肺大疱切除及胸膜固定已被普遍认为是有效治疗气胸的方法[4，5]。但手术中一次性高值耗材的使用，限制了其在经济欠发达地区的推广。我们在VATS治疗原发性自发性气胸中就如何不使用高值耗材，又能保证疗效等方面作了初步探索。

我们在术中钳夹肺大疱基底后不切除肺大疱，用3-0 Prolene缝线连续往返缝合肺大疱基底部，这样每个患者至少可节省一把腔镜自动切割缝合器和1～2个钉窗的费用。由于原发性自发性气胸肺大疱多位于胸膜下，连续往返缝合结扎处理比较方便。肺大疱不作切除，而是刺破萎陷后用缝线牢固缝扎紧贴在肺组织上，有利于预防术后气胸复发。在缝合松钳前的肺大疱基底时，应将缝针拉直，略有弧度，在松钳后反向回来缝合肺大疱基底时，应再将缝针弄弯，适当加大其弧度，助手要操作好副操作孔中的器械，适当牵引以对抗术者缝合时其靶目标的移动，依据肺大疱基底的宽窄一般往返缝合4～8针。

无论哪一侧手术，我们均建议行左侧双腔支气管插管麻醉，虽然右侧容易插管，但右上肺叶支气管开口难以和气管导管上的小开口对好，从而会给后续的手术操作带来不便，甚至术中患者难以耐受较长时间的右侧单肺通气。行胸腔闭式引流时，切口最好位于第8肋表面，切开皮肤后，再潜行自第8肋骨上缘分离进入胸腔，这样镜头进入胸腔的方向是斜向胸顶的，若进入方向过于垂直胸壁，不方便观察胸顶部。进胸后应充分松解所有粘连，一是方便寻找肺大疱，二是方便牵拉推送要缝合的靶组织至主操作孔附近，以利于往返缝合处理。

有报道在使用直线切割缝合器切除肺大疱膨肺满意的前提下，对于自发性气胸术后常规施行胸膜固定术，手术近期疗效可靠，复发率低[6]。本资料所有患者均用干纱布卷擦拭壁层胸膜直至点状出血，擦拭的重点是第5肋骨以上壁层胸膜及胸顶，同时胸腔内喷洒50%葡萄糖。高糖黏性大，刺激性较强，不仅可以封闭肺组织上的针眼，还可刺激胸膜产生无菌性炎症促进胸膜粘连。虽然喷洒滑石粉的固定效果最好，但由于有远期诱发恶性间皮瘤和腺癌的可能[7]，一般不常规推荐使用。本组随访无复发，可能与病例数少及随访时间较短有关。

综上所述，我们认为全胸腔镜下钳夹肺大疱后采用3-0 prolene缝线连续往返缝合肺大疱基底部，干纱布卷擦拭壁层胸膜，胸腔内喷洒50%葡萄糖来治疗原发性自发性气胸是可行的，疗效可靠，胸腔镜手术创伤小，恢复快，又大大节省了高值耗材的费用，尤其适合广大基层医院推广使用。参考文献[1] 郑如恒.胸外科手术步骤点评[M].北京：科学技术出版社，2012：211-212.

[2] 张志庸.协和胸外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：290-298.

[3] 胡盛寿.心胸外科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2012：301-304.

[4] 陈国涵，洪暄，汪进益，等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸130例[J].中国微创外科杂志，2010，10（6）：504-505.

[5] Chen PR，Chen CK，Lin YS.Single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].J Cardiothorac Surg，2011（6）：58.

[6] 卜梁，姜冠潮，王俊.自发性气胸行电视胸腔镜手术后复发的相关因素[J].中华胸心血管外科杂志，2007，23（6）：416.

[7] 陈建，郑建江，吕泉，等.胸腔镜辅助小切口开胸术与全胸腔镜手术治疗自发性气胸的比较[J].中国内镜杂志，2010，16（11）：1143-1146.

（收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-16）

（编辑：潘明志）endprint