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以质量管理工具持续改进运行病历质量的实践

2015-03-20万丽萍

江苏卫生事业管理 2015年1期
关键词:管理工具病历重点

万丽萍 李 扬

以质量管理工具持续改进运行病历质量的实践

万丽萍①李 扬①

运行病历质量管理是医院病历管理的重点。扬州市第一人民医院利用质量管理工具,寻找运行病历存在的主要问题,并进行根本原因分析,根据分析结果采取有重点、有针对性的整改措施,从制订运行病历质控规则、加强科室病历质量管理、开展多方位运行病历质控3个主要方面入手,持续改进运行病历质量,取得了良好的改进效果。

运行病历 持续改进 管理

病历质量是医院医疗质量管理的重点内容。自2006年起,原江苏省卫生厅即发布《住院病历缺陷判定标准》,并分别在2009年、2013年进行两次修订,其重点内容也从55条增加至80条。我院近年来一直关注病历质量管理,自2011年起将质控重心从归档病历前移至运行病历,并在运行病历质量管理中充分运用管理工具,达到了运行病历质量持续改进的效果。

1 运行病历质量存在问题的根本原因分析

1.1 运行病历质量主要不规范行为 通过2011年7月份对我院216份运行病历的检查,将影响运行病历质量的主要不规范行为使用帕累托图(图1)进行主要原因分析[1],主要为上级医师未及时审签病历、未按规定时限书写病历。

图1 2011年7月运行病历不规范行为帕累托图

1.2 运行病历主要不规范行为的根本原因分析 针对上级医师未及时审签病历、未按规定时限书写病历的不规范行为,采用鱼骨图从以下4个方面对不及时书写、审签病历进行根本原因分析,以制订有效的质量改进计划[2]。(1)医师因素。如及时书写与审签病历意识不强、期待下级医师书写病历、值班医师处置他组病人后未及时记录等。(2)管理因素。如未定期进行运行病历检查、无有效奖惩措施、病历质量培训不到位、科室未认真开展病历质量管理等。(3)患者因素。如患者入院不携带门诊病历、不能提供准确病史、昏迷患者陪同人员不清楚病史、患者离院外出等。(4)其它因素。如科室人力资源不足、无电子病历系统、等待检查化验报告等。

2 运行病历质量持续改进的计划制定

2.1 计划制定原则与管理工具 我院利用六何分析法(5W1H)对运行病历质量改进进行计划安排。作为影响医疗质量的重要因素(WHY),我院以医务处为执行主体,各科室病历质控员(WHO)参与运行病历质量的持续整改,制定运行病历质量持续改进计划表(HOW、WHAT),利用1~2年的时间(WHEN)对各临床科室(WHERE)的病历质量进行督查与改进。

2.2 运行病历质量改进重点 运行病历质量持续改进的计划制定应有重点的实施。我院从运行病历质控重点制定、规范科室病历质量管理行为、持续开展多方位的运行病历质量督查以及电子病历应用、病历书写规范培训教育等多方面实施运行病历质量的持续改进。

2.2.1 标准制定。结合《江苏省住院病历缺陷判定标准》和我院运行病历的主要不规范行为分析,我院2011年制定了11项运行病历质量重度缺陷标准,2012年增加至14项。该标准作为医院运行病历质控的判定标准和奖惩依据,对存在重度缺陷的运行病历书写责任人实施严厉奖惩。

2.2.2 科室病历质量管理的行为管理。科室质量安全管理组织作为医院质量安全管理的基本组成单元,其管理行为必须做到规范化、同质化,能够真正做到指导科室医务人员日常工作行为,提高科室医疗质量。针对我院科室病历管理组织体系不健全、病案管理不到位、病历质控未常态化开展、质控员素质参差不齐的现象,我院从队伍选拔和评价标准制定入手,由医务处根据年资、病历书写质量、管理知识储备等条件对科室病历质控员进行遴选和培训,同时制定《科室病历质量管理评价表》,对科室病历质量管理活动进行指导和定期评价。

2.2.3 多方位运行病历质控。医院开展质量管理活动时,会在多个环节接触运行病历。因此,我院除开展定期的运行病历专项质控外,同时根据医院各项管理制度,提出不同的运行病历质量重点监控要求。如手术室麻醉师必须对术前患者评估质量进行重点检查,医患沟通办公室必须对重点病人的医患沟通记录重点进行质量检查,手术前审批必须对术前讨论和术前讨论质量进行重点检查,输血科对运行病历的输血评价记录进行重点检查等。

2.2.4 解决导致不及时完成病历书写、审签的其它根本问题。在重点实施以上3方面质量管理工作外,我院也致力于通过核心制度督查、人力资源合理调配、落实患者安全目标、加强医院信息化建设等方面入手,从根本上解决导致运行病历质量不高的因素。

3 运行病历质量持续改进成效和阶段目标的修订

3.1 改进成效的判断 通过1年的培训、督查等管理措施,我院运行病历不及时书写、不及时审签的比例明显下降(图2),从占运行病历缺陷的40%左右下降至8%左右。此外,临床医师病历书写质量意识明显加强,科室病历质量管理工作也逐步规范。

图2 运行病历不及时审签、不及时书写情况直方图

3.2 阶段目标的修订 在运行病历质量改进取得初步成效后,应对下一阶段质量改进目标进行修订。我院根据2012年5-7月份运行病历质控结果(表1),将病历记录内涵质量、医患沟通记录问题作为下一阶段运行病历质量持续改进的重点,并先后采取危急值、输血、会诊病程记录检查、患者权益保护情况检查等形式,提高运行病历内涵质量和医患沟通记录水平。

表1 2012年5-7月份运行病历质控结果排列表

4 运行病历质量持续改进工作实践的体会

4.1 学会利用质量管理工具 运行病历质量控制需要寻找主要整改要素,分析导致不规范书写行为的根本原因,并有计划、有重点地对存在的问题进行改进,以提高运行病历书写质量。在此质量持续改进过程中,质量管理工具的使用对改进计划的科学制订至关重要。通过对戴明环的学习和使用,可以更加科学有效地对病历质量进行改进[3]。

4.2 运行病历质量需要持续地改进 运行病历质量的改进并非一朝一夕,需要持之以恒的进行。通过持续的质量改进活动,旧的问题获得解决,新的问题即会出现,变成主要矛盾。因此,运行病历质量管理过程中需要定期对改进情况进行评价,对改进计划进行修正,持续不断地改进病历质量。

1 高霜. 帕累托原理在病历质量管理中的应用[J]. 中国卫生统计,2012,29(3):465.

2 胡磊,刘春玲,杨雪梅.浅谈病历书写时限质控[J].中国病案,2013,14(2):17-19.

3 陈适,邢小平,潘慧.导入PDCA循环提高病历质量[J].中国医院,2013,17(6):76-77.

·本文编校 曹家和·

2014-10-24)

①扬州市第一人民医院 扬州市 225001

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