开颅血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的效果观察

马清涛

(洛宁县妇幼保健院神经外科 河南洛阳 471700)

慢性硬膜下血肿是较为常见的神经系统疾病，指的是初始受伤3周后在硬脑膜与大脑表面之间出现血液与其分解产物积聚，进而引起系列临床症状的颅内血肿［1］。此病约占颅内血肿的10%，且70%患者有明确的外伤史。以往开颅血肿清除术因其创伤大、并发症多而被临床列为禁忌，钻孔引流术则是当前治疗本病的首选术式。但既往文献报道，钻孔引流术后血肿的清除尚不理想，且复发率可达到5% ～33%［2］。随着近年来医疗技术的不断发展，全麻下开颅水平的提高，使开颅血肿清除术的地位又开始受到临床关注。本次研究旨在观察行开颅血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本次研究调查对象均为2007年1月至2013年12月洛宁县妇幼保健院确诊并收治的慢性硬膜下血肿患者，共80例。病例均符合慢性硬膜下血肿的相关诊断标准［3］，且均经头颅CT或MRI检查确诊，80例患者中有男48例，女32例，年龄为49～72岁，年龄均值(55.6±10.2)岁;血肿量30～150 ml，平均(52.4±12.2)ml;血肿部位为壳核42例，丘脑27例，脑皮层下11例;单侧血肿54例，双侧血肿26例;22患者均有中线结构移位，移位距离均在0.5 cm以上，平均0.85 cm。

1．2 治疗方法 所有患者均采用开颅血肿清除术，取仰卧位行全麻，若患者肥胖且颈部较短，则选用侧卧位，将头部偏向血肿的对侧。在血肿中心部位取一个8 cm×7 cm大小的皮瓣，7 cm×6 cm骨瓣，使用马蹄形剪刀将硬膜剪开，切口的边界应尽量靠近骨窗，通常情况下硬膜会与血肿的外膜黏附，术中应将其分离。于血肿外膜取1个约为0.5 cm大小的切口，其边界应该距离硬膜边界0.3～0.5 cm，因外膜分布着较为丰富的血管，因此术中应十分注意使用电凝止血，并使用生理盐水将其冲洗后吸出。随后看清血肿腔内的血肿内膜，将其小心提起，避免伤及下蛛网膜与脑组织，然后将内膜剪开，剪开的大小应为6 cm×5 cm，剪开时应注意边界不能超过血肿的外膜窗。在将内膜剪开之后，可明显看见脑组织搏动增强，并会逐渐膨起。留置并妥善固定引流管后，常规关颅。术后常规使用抗生素预防感染。

1．3 判定标准 患者生存状态参照GOS预后量表评分［3］进行评估:优，即患者各项功能恢复良好，能完全正常生活;良，即轻度残疾，但生活能够自理;中，即重度残疾，生活不能完全自理，意识清楚;差，即植物生存状态;死亡。

2 结果

2．1 术后情况 80例患者均顺利完成手术，术后1周观察显示，38例表现为颅内高压患者的临床症状均完全消失;22例表现为肢体进行性乏力患者的肌力均恢复至4级以上;12例表现为记忆力下降患者基本缓解，但3例恢复不明显;8例表现为精神症状患者术后明显缓解。2例(2．5%)患者术后出现肺部感染，经相应处理后痊愈出院。行头部CT复查，80例患者血肿吸收理想，且脑组织复位良好。血肿内膜的厚度为0．5～1．2 mm，平均0．86 mm;血肿外膜的厚度为2．1 ～4．5 mm，平均2．46 mm。

2．2 随访情况 术后随访1 a，未见复发病例。从生存状态评分看，优38 例(47．5%)，良28 例(35．0%)，中9 例(11．25%)，差5例(6．25%)，死亡0例，优良率为82．5%。

3 讨论

目前，临床上对于慢性硬膜下血肿的发病机制尚不完全清楚，普遍认为其与老年性萎缩后颅内空间相对增大相关［4］。就当前而言，手术是治疗本病的唯一选择，而术后并发症、血肿清除效果、复发率等均是判定治疗效果的主要标准。

20世纪60年代前，临床对于慢性硬膜下血肿的手术治疗一直存在争议，即开颅与钻孔引流术。谢仁恒等［4］研究显示，钻孔引流术具有更低的并发症与复发率。随后大量文献亦不断对这个结果进行了论证，成为绝大多数神经外科医师采取钻孔引流术的理论依据［5］。但近年来临床研究表明，钻孔引流术后血肿清除并不理想，且复发率较高。随着现代开颅技术与麻醉技术的不断进步，开颅手术在治疗慢性硬膜下血肿方面的优势又开始得到重视。

本次研究结果显示，80例患者均顺利完成手术，且仅有2例患者出现术后肺部感染。同时，本次研究还发现，血肿外膜对脑组织并无明显束缚，而血肿内膜则会对脑组织造成明显束缚。因此，在切除内膜后，脑组织能在较短时间内隆起复位，本次研究患者脑组织均复位良好，且术后随访未见复发病例，患者预后较好。

综上所述，开颅血肿清除术是治疗慢性硬膜下血肿的一种安全、有效的治疗方案，术后并发症发生率、复发率均较低，预后良好，值得在临床推广应用。

［1］ 陈波，孙利，李瑞春，等．慢性硬膜下血肿开颅血肿清除术23例疗效及安全性分析［J］．陕西医学杂志，2014，43(9):1142 －1144．

［2］ 孔刚，祝海平，封硕，等．硬通道微创穿刺与钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效对比观察［J］．临床神经外科杂志，2014，11(5):378－380．

［3］ 吴建梁，邹祥，李朝晖，等．慢性硬膜下血肿骨瓣开颅治疗8例分析［J］．河北医科大学学报，2011，32(3):354 －355．

［4］ 谢仁恒，郑洪，王学忠，等．骨瓣开颅治疗慢性硬膜下血肿38例体会［J］．遵义医学院学报，2010，33(4):387．

［5］ 张勇．慢性硬膜下血肿两种术式的对比研究［J］．中国现代医生，2010，48(26):130．