糖皮质激素在克罗恩病治疗中的必要性

巫协宁

在IBD治疗中只有糖皮质激素（下称激素）能迅速、有效地取得临床缓解。在血浆或间质中它从细胞膜弥散入细胞质，与细胞液内激素受体结合，很快被转运至细胞核与相应反应物结合，激活一些基因的表达，从而发挥抗炎作用。激素有减少循环中单核-巨噬细胞释放花生四烯酸的代谢产物、弹力酶、胶原酶以及细胞因子如白细胞介素-1（IL-1）、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等的功能，也可引起暂时性白细胞升高，这是源自于骨髓的中性粒细胞释放。激素也可影响内皮细胞和间充质细胞，抑制血管通透性和粘连［1］。

我院消化科于2001年至2014年采用三联疗法治疗了70例克罗恩病（CD）患者，包括泼尼松、硫唑嘌呤和中药CD方［2-3］（泼尼松15 mg，2次／d；硫唑嘌呤50 mg／d；中药水煎剂50 mL或100 mL，2次／d），服用3～4个月后复查肠镜，有肠镜下缓解者在6～12个月内激素逐步减量，每2个月减5 mg直至10 mg／d，维持1～2年，余药照旧，再复查肠镜，待病变静止后以5 mg／d再维持1～2年，然后停用激素和中药，改单用硫唑嘌呤50 mg／d长期服用或终身服用。初治的效果良好，但我院消化科门诊患者绝大多数是在外院、外地治疗2年以上无效的复治患者，治疗需较长时期。完全缓解的9例口服硫唑嘌呤50 mg／d维持3～10年，生活工作一如常人。随访中有7例仍能保持完全缓解，其中1例99岁仍健在，1例98岁时死于其他疾病，1例青年女性因怀孕而过早自行停药3年后复发。临床缓解61例，肠镜下仍有数个肠段黏膜充血水肿或有散在表面充血的假性息肉，提示仍有活动性，其中55例予泼尼松5 mg／d或10 mg／d加硫唑嘌呤50 mg／d，4例予泼尼松加5-氨基水杨酸（5-ASA），2例硫唑嘌呤改为甲氨喋呤；边工作、边求学、边治疗，治疗8年发生狼疮性肾炎1例，治疗10年发生肝细胞癌死亡1例，因怀孕停药1例。全部70例中自行停药复发10例，停药半年至1年复发6例，停2、3、4、5年复发各1例，这说明CD患者需长期激素治疗，由于仍有炎性活动，停药会导致复发，需重新启动三联治疗。治疗过程中部分患者的食欲亢进，体重增加，有满月脸，但当激素减量至5 mg／d或10 mg／d时会恢复原貌。50岁以上患者加服钙片与骨化醇，有2例发生股骨头坏死，其中1例在外院经促局部血管生成中药治疗后治愈，1例经手术治愈。值得一提的是，研究中有父子和母子各1对患有CD，3例男性患者的妻子怀孕顺产，1例女性患者怀孕停药顺产一女，婴儿均健康。

为何小剂量激素需服用较长时期？如何能消除CD的透壁性炎性反应并减轻其透壁性纤维化？现分别阐述如下。

1 CD肠道炎性反应与血管生成的关系以及激素的影响

1.1 血管内皮生长因子的作用

现已知血管生成所致的微血管变化是组织损伤和肠道慢性炎性反应的主要原因，而血管内皮生长因子-A（VEGF-A）是参与CD和溃疡性结肠炎（UC）病理性血管生成的关键因子［4-6］，炎性反应肠段中VEGF-A与其受体VEGFR-2表达升高，血浆和黏膜的VEGF-A水平也有升高。存在炎性反应介质时，VEGF-A与VEGFR-2结合后，血管内皮细胞即形成有管腔的微管。血管生成是由多种细胞和介质介导的，其中有内皮细胞激活、毛细血管和小静脉重塑以及组织中微血管原扩展。VEGF-A对肠道上皮有促炎作用，使之表达细胞间黏附分子以促使中性粒细胞黏附，同时也作用于血管内皮细胞的炎性反应分子。内皮细胞激活可导致细胞因子、趋化因子和基质金属蛋白酶（MMP）增多，也促进了炎性反应分子和血管生成，使炎性反应趋向于慢性。VEGF-A与TNF-α均可诱导VEGFR-2表达显著上调，VEGF-A的过表达可使库普弗细胞分泌更多的TNF-α。给予重组VEGF-A可增加血管通透性，结肠炎黏膜的充血、水肿可以是血管通透性增加的结果，激素可减少VEGF-A、IL-8、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、血管内皮细胞黏附分子-1（VCAM-1），抑制血管通透性，抑制内皮细胞形成微管［7-8］。肠镜下可见黏膜溃疡愈合，但充血水肿仍会存在，这仍然是疾病活动的标志，对CD患者给予泼尼松服用较长时期才能使这些病变缓慢减退直至消失。

1.2 血管生成素的作用

血管生成素（Ang）不属于VEGF家族，但也是血管生成的关键介质，它和血管生成素酪氨酸激酶受体Tie-2共同参与血管生成［9］。Ang／Tie系统信号转导的级联反应参与保持血管稳定及重塑，并可增加有支撑作用的周细胞和血管平滑肌细胞。Ang-1有调节血管成熟及抗炎的功能，Ang-2负责启动血管生成和形成正常的淋巴管。Ang-1由周细胞和血管平滑肌细胞所分泌，能维持毛细血管的静态表型、减少VEGF-A刺激的中性粒细胞与内皮细胞的黏附以及ICAM-1、VCAM-1、E-选择素的表达，并可抑制内皮通透性从而维持血管的完整性。Ang-1和VEGF-A有互补性，Ang-2对内皮细胞和血管平滑肌细胞上的Ang-1有竞争拮抗作用，如缺少VEGF-A和Ang-2会使血管失稳而发生渗漏，还会影响淋巴管的发育。CD患者的Ang-2和Tie-2水平在早期（诊断＜2年）均显著升高，晚期降低。在CD高度活动期，可有肠系膜血管增粗、扩张、扭曲、小血管增多，能被彩超、CT和 MRI增强显示［10-11］，CT增强可见到细小血管排列成梳状称“木梳征”，三联治疗下这些增粗的肠系膜细小血管会缓慢隐退以至于不能见到，这主要是激素的作用。

2 CD炎性反应与肠道纤维化的关系

小肠CD常可见无症状的多发性狭窄，只是在出现不完全性肠梗阻时才会出现症状而被发现、被诊断。CT增强扫描可见节段性炎性纤维化性肠壁增厚，其血清纤维化标志物可有1～2项阳性，透明质酸（HA）升高多见于病程较长的患者。持久性炎性反应往往有初始免疫与过继免疫参与，有巨噬细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞及其分泌的细胞因子，如炎性细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-17、IL-21），趋化因子［单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）］，生长因子［（转化生长因子 （TGF-β1）、结缔组织生长因子（CTGF）、血小板衍生因子（PDGF）、胰岛素样生长因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）、IGF-Ⅱ、VEGF-A、表皮细胞生长因子（EGF）］及一些介质［过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）］和氧自由基等。纤维化涉及黏膜、黏膜下层、黏膜肌层、肌层、浆膜层，有细胞外基质（ECM）、胶原蛋白、纤维结合蛋白（FN）沉积，导致肠壁增厚、僵直和狭窄［12-14］。小肠肠腔较小，易发生梗阻，而纤维化不是特别严重。

炎性反应是激发纤维化的主要原因，纤维化一旦形成其发展是依赖成纤维细胞、肌成纤维细胞，包括其旁分泌与自分泌因子的自发发展，而炎性反应在其后的发展过程中作用很小，纤维化也可见于ECM合成多于降解，MMP少于组织基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）。ECM生成可源自间充质细胞、成纤维细胞与平滑肌细胞，还可有星状细胞、周细胞、骨髓干细胞和肠干细胞。周细胞是成纤维细胞的贮备细胞，能分化成产胶原的成纤维细胞样细胞，同时也能调控内皮细胞的信号转导及血管生成。肠星状细胞在CD中高度增殖，它分化为肌成纤维细胞的速度较快，在早期即上调胶原蛋白的生成。肠干细胞是炎性反应及纤维化疾病中成纤维细胞的一个来源，可分化为间充质细胞参与CD的纤维化形成。

近年的研究发现，成纤维细胞也可源自上皮细胞→间充质细胞的转变和内皮细胞→间充质细胞的转变，这种上皮细胞和内皮细胞呈梭形，失去其固有的标志却表现出纤维细胞的标志，如抗平滑肌细胞抗体（SMA）、结蛋白、波状蛋白，并能产生间质胶原蛋白和FN。上述两种细胞的转变也可致纤维生成［12-13］。值得一提的是几种生长因子：TGF-β1是一种重要的生长因子，几乎影响慢性炎性纤维化的全过程，可促进成纤维细胞转变为肌成纤维细胞，分泌大量胶原蛋白，抑制 MMP，增加TIMP-1，还可上调IGF-ⅠmRNA表达，促进上述上皮细胞与内皮细胞向间充质细胞转变，在TGF-β／Smad信号通路中起关键的作用。CTGF与TGF-β1在纤维化疾病中呈共表达，也是纤维化发展中的关键因子，抑制CTGF可阻断 TGF-β1的促纤维作用。PDGF可增加ECM过多沉积。IGF-Ⅰ可刺激成纤维细胞、肌成纤维细胞和平滑肌细胞增殖并合成胶原蛋白，是纤维化的另一种重要的生长因子，活动期CD的病变肠段有IGF-Ⅰ mRNA表达上调及IGF-Ⅰ蛋白大量表达，且与Ⅰ型胶原蛋白mRNA存在共表达。CD特征性的Ⅴ型胶原蛋白由平滑肌细胞产生，平滑肌炎性反应和黏膜肌层融合成块形成狭窄。TGF-β1和IGF-Ⅰ的mRNA表达也是透壁性的，细胞周期也是由IGF-Ⅰ与TGF-β1调控的。激素有抑制IGF-Ⅰ和 TGF-β1的作用［14］，三联治疗能取得优于西方学者治疗的效果，部分原因也是基于激素的应用。一些肠段狭窄在长期小剂量激素治疗下，原本肠镜不能通过的可获得通过，也有见到局部狭窄或狭窄段消失，或肠段呈僵直与局部扩张，提示肠肌张力缺失，推进力低下。

3 治疗观点和治疗方案的重要性

治疗效果取决于治疗观点与治疗方案，医生要看疾病的本质而不是其表面现象，应针对CD的发病机制、病理生理和病理变化进行多环节、多靶点的治疗。治疗应争取肠镜下缓解，最终以单用硫唑嘌呤50 mg／d维持，治疗时间最长的已有10年，患者生活工作一如常人。治疗过程中应定期随访肠镜，以肠道病变的恶化或好转作为泼尼松加减剂量的依据。西方学者只是根据病变部位与症状轻重以单一药物（5-ASA、英夫利西或其他抗TNF-α单克隆抗体）治疗，治疗时间最长的只有2年且仅为临床缓解；西方患者较少复查肠镜，部分原因是肠镜复查需自费，价格昂贵。尽管症状已消失，肠镜下仍可见黏膜肿胀、充血水肿和散在溃疡，激素的减量或停用可能有很大的盲目性，因此造成临床复发后再以原来方案治疗，这样复发再治再复发，最终导致激素抵抗或失效。我们与西方学者的治疗效果有这样大的差异，主要还是治疗观点和治疗方案不同的缘故。此外，CD存在免疫失调，肠道有透壁性炎性反应和透壁性纤维化的病理变化，应当争取修复，三联疗法有抑制免疫、调节免疫，抑制血管生成、抗炎、抗氧化和抗纤维化的作用［3］，其中激素可抑制T细胞、炎性细胞因子及核因子-κB（NF-κB）活性，从而抑制肠道透壁性炎性反应，抑制血管通透性，抑制纤维细胞增殖和胶原蛋白沉积［14］，达到消除透壁性炎性反应和减轻透壁性纤维化。因此激素是CD治疗中不可或缺的重要措施，这已获得了理论和实践上的支持。

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