灌肠在消化内科疾病治疗中的应用

原 林

灌肠是临床上常用的治疗手段和给药方法，可分为大量不保留灌肠、小量不保留灌肠、保留灌肠、清洁灌肠及结肠透析等。灌肠治疗时用大量液体刺激直肠反射、软化粪便而引起排便；或将药物直接灌入肠道使之通过肠黏膜吸收，有效弥补了静脉及口服给药的不足，在消化内科疾病尤其是肠道疾病的治疗中有着天然的优势。本文就灌肠技术在消化内科中常见的应用及进展、药物选择及操作注意事项等作一综述。

1 不保留灌肠

不保留灌肠主要适用于各种检查及手术前的肠道准备、慢性顽固性便秘以及肠梗阻的辅助治疗，以达到清洁肠道、缓解腹痛腹胀、排除毒素的作用［1］。大量不保留灌肠常用生理盐水或0.1%～0.2%的肥皂水，成人500～1 000 mL，小儿200～500 mL［2］；小量不保留灌肠最常使用的是“1、2、3”灌肠液，即50%硫酸镁30 mL、甘油60 mL、温开水90 mL，也可以使用各种植物油，或在温开水中加入甘油或液体石蜡油，通过灌肠液刺激直肠的压力感受器、软化粪便、加速肠蠕动，从而引起排便。清洁灌肠多使用大量肥皂水或生理盐水反复进行结肠灌洗，以彻底清除结肠中残留的粪便，对神经源性结肠功能障碍患者尤为适用［3］。

2 保留灌肠

保留灌肠是将各种药物经过肛管灌入结肠内，通过肠黏膜的吸收来达到治疗效果，主要适用于肠道局部或周围器官病变。肠道给药的方式避免了药物对上消化道的刺激，同时也大大减少了药物在肝脏的代谢，在选择糖皮质激素、免疫抑制剂等全身不良反应较严重的药物时尤为适用。保留灌肠治疗适用的疾病介绍如下。

2.1 UC

UC是发生于结肠黏膜及黏膜下层的非特异性炎性肠病，主要表现为反复发作的黏液血便。保留灌肠可以使药物直接作用于病变部位，在UC的治疗中占据很重要的地位，常用的药物种类如下。

2.1.1 糖皮质激素 在UC急性发作期，糖皮质激素可以有效起到控制炎性反应、缓解症状的作用，其给药途径有口服、静脉注射及保留灌肠。由于糖皮质激素的大量应用可引起一系列全身不良反应，对于轻型UC或初次发病的患者，通常以保留灌肠的方式局部给药。最常用的是氢化可的松（50～100 mg，1～2次／d），待症状缓解后逐步减量至停药［4］。此外，倍他米松、泼尼松龙、布地奈德等均可作为激素灌肠的药物［5］。

2.1.2 5－氨基水杨酸 5－氨基水杨酸（5－ASA）是目前治疗UC的一线用药，其剂型有口服胶囊、栓剂及保留灌肠剂。虽然目前的口服剂型多设计为在结肠内崩解，但对于远端结肠的病变疗效仍欠佳，而栓剂主要针对溃疡性直肠炎，对乙状结肠上段及结肠脾曲的病变不能有效覆盖。对病变范围广泛的患者，通过口服与灌肠相结合的方式可获得更好的效果，Probert等［6］对轻度～中度活动性UC患者给予美沙拉嗪4 g／d口服＋1 g／晚灌肠，观察8周后，治疗组在黏膜修复、止血控制时间等方面均有明显的优势。

2.1.3 粪菌移植 粪菌移植是在健康人群的新鲜粪便中提取有活性的益生菌群，移植入患者消化道内，帮助其恢复肠道微生态平衡的一种治疗方法［7］。目前已有多项研究证实该方法在炎症性肠病（IBD）尤其是UC治疗中的作用［8－9］。此外，粪菌移植还适用于肠易激综合征（IBS）、难辨梭状芽胞杆菌感染等疾病的治疗［8］。传统的粪菌移植多通过保留灌肠实现，但目前多采用经消化道内镜进行均匀灌注的方式。

2.1.4 其他 除粪菌移植外，各种益生菌制剂目前也广泛应用于UC的治疗。Matthes等［9］应用大肠杆菌胶囊对远端UC进行灌肠，与对照组相比取得较好的疗效。此外，具有黏膜修复功能的聚普瑞锌［10］、瑞巴皮特［11］、思密达，以及针对隐窝炎的靶向治疗药物alicaforsen［12］的灌肠均已有研究报道。中草药灌肠也是国内常用的治疗手段。朱向东等［13］的大鼠实验证实，痛泻药方可以上调结肠黏膜过氧化物酶体增殖物激活受体－γ（PPAR－γ）基因和蛋白的表达量，提示该方剂可能在UC的治疗中有积极作用。裴强伟等［14］纳入8项半夏泻心汤灌肠治疗UC的临床研究进行Meta分析，结果显示该方法有较好的疗效且安全性高，不良反应较少，证据水平均为C级，推荐等级为弱推荐。但目前尚无证据证实单用中药的疗效优于激素或5－ASA灌肠。

2.2 慢性肝病

肝性脑病是慢性肝病晚期常见的并发症之一，在治疗中通过灌肠改善肠内环境、减少氨的吸收尤为重要，常用生理盐水、米醋或乳果糖。中成药在中国的慢性肝病治疗中一直占据相当大的比重，应用中药保留灌肠可以有效避免胃肠道反应，并使药物在门静脉系统维持较高的血药浓度，但其疗效及安全性仍有待更多的临床研究证实。

2.3 急性胰腺炎

在急性胰腺炎的发病过程中，由于肠道血供减少、黏膜受损、肠黏膜屏障破坏，很容易发生肠道菌群移位、继发性感染，而胰腺炎的治疗通常需要维持较长时间的禁食期，不利于肠道功能恢复，因此在治疗过程中通过肠道局部给药来积极阻断这一过程对预后非常关键。清胰汤及大黄保留灌肠可以有效清除肠内毒素、抑制胰酶活性、缓解腹痛腹胀，在重症胰腺炎的辅助治疗中已取得肯定的疗效。八面蒙脱石可有效减轻黏膜病变，促进肠功能衰竭的恢复，氧化苦参碱可抑制免疫反应，起到抗炎的作用［15］。盛颖玥等［16］对10项临床试验进行系统性回顾分析，结果显示中药大黄灌肠能够缩短急性胰腺炎的腹痛缓解时间、减少并发症发病率，但并未降低重症患者的死亡率。

2.4 放射性肠炎

放射性肠炎是盆腔肿瘤放射治疗后常见的并发症，表现为以直肠、乙状结肠为主的肠黏膜受损糜烂、缺血坏死，临床表现为腹泻、便血、黏液便等症状，治疗以局部用药为主［17］。地塞米松、庆大霉素、云南白药为放射性肠炎保留灌肠的经典用药。丁酸钠［18］、福尔马林［19］、硫糖铝［20］，康复新液、维生素B12、二甲基亚砜等药物的应用也多有文献报道。

3 结肠透析

结肠透析是在保留灌肠的基础上发展起来的，它利用了结肠黏膜的生物半透膜特性及肠道内结肠袋构成的广泛的黏膜交换面积，通过透析液与肠黏膜小血管进行物质交换，达到清除毒素、纠正内环境紊乱、补充相应营养物质等效果。相比血液透析及腹膜透析，结肠透析的操作简便、安全、无创且价格经济，在很多疾病尤其是肠道疾病的辅助治疗上都取得了较好的效果，尤其适用于基层医院开展。

总体上来讲，适用于保留灌肠治疗的疾病，在治疗前配合肠道清洁及结肠透析，均可以更有效地清除肠源性内毒素、改善肠道菌群移位、修复肠黏膜屏障。尤其在慢性重症肝炎的治疗中，使用甘露醇进行结肠透析可以辅助治疗顽固性腹水，各种含电解质的透析液可以纠正电解质紊乱及酸碱平衡；对伴有上消化道出血的患者，可及时清除肠道内积存的血液从而避免其被细菌分解产生氨而引起肝性脑病；对自发性腹膜炎也可以起到一定的预防作用，与人工肝配合使用疗效确定［21］。

4 灌肠技术

灌肠治疗的技术手法与疗效有很大关系，无论是保留灌肠还是不保留灌肠，都需要使药液在肠道内持续作用一定的时间以达到治疗。灌肠器材、肛管插入深度、患者体位等都会影响药液保留的时间［22］。

4.1 灌肠器材

在灌肠用具方面，目前多采用一次性灌肠袋或输液袋来取代传统的灌肠铁桶，操作更简便并易于观察，也利于药液加温。传统使用的一次性肛管材质粗硬，操作时会损伤肛门，并容易刺激直肠感受器引起过早排便，目前改良用的是一次性输液器、一次性吸痰管或一次性导尿管等软管，其插入时对直肠的刺激较轻，容易进入乙状结肠以上的部位，可以方便地控制流速，有时还可以在一次性导管的远端使用加压气囊以延长保留灌肠的时间。

4.2 灌肠液的配置

灌肠液在配置时应注意温度的把握，过冷的液体会刺激肠蠕动而引起过早排便，而过热的液体则会引起肠道充血渗出而加重炎性反应，均会影响保留灌肠的效果。通常建议温度控制在38℃～41℃，对年龄偏大或偏小的患者尤其应针对性调整，使其感觉舒适。此外，由于直肠壁对压力感受较敏感，当药液积聚至150～200 mL时即可刺激压力感受器引起排便反射，所以通常认为保留灌肠时灌肠液的量应控制在200 mL以下，不保留灌肠时也可以尝试少量反复多次灌肠。

4.3 操作手法

操作手法对灌肠液的保留时间及治疗效果也有一定的影响。通常选择在患者晚上临睡前进行灌肠，嘱其排空大小便，或者在保留灌肠前先给予一次清洁灌肠，因为肠道在清洁状态下更易于药物的保留和吸收。肠管应充分润滑，灌肠液面低于肛门30 cm，肛管插入的角度与直肠的解剖角度相吻合可大大减轻对患者的刺激，通常选取肛直肠偏角68°。传统肛管插入深度为10～15 cm，此时灌入的药液主要在直肠积聚，无法作用于乙状结肠及以上的部位，且容易刺激排便反射，缩短保留灌肠的时间，目前多认为肛管插入20～30 cm到达乙状结肠中部的位置较为合适［23］。灌肠时通常取左侧卧位并抬高臀部，也可以采取膝卧位，注意保持匀速缓慢滴入，灌肠结束后停留数分钟再拔除肛管可以避免连续刺激肠壁引起便意。通常认为灌肠后患者取胸膝卧位→右侧卧位→平卧的姿势，并适当按摩腹部，有利于药液在肠道中扩散，具体操作时可结合病变的部位及肠道的解剖结构选择适宜的体位。

5 结语

综上所述，灌肠治疗在诸多消化内科疾病如UC、慢性肝病、急性胰腺炎等的治疗中都有相当好的应用前景。中药保留灌肠也具有积极的治疗效果，但目前中成药物的使用存在个体差异较大、缺乏规范化标准及评估方法、缺乏大规模临床研究数据等缺点，仍有待进一步的研发。此外，在实施灌肠治疗时应注意禁忌证，如妊娠、消化道出血、不明原因的急腹症、严重心血管疾病、精神障碍及严重内痔等。

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