经皮冠状动脉介入术后胸痛1例

卢瑞利 刘彩霞 刘军鲁 任爱巧 李敏锐 王淑雅 崔常贺

(黄河中心医院 河南郑州 450004)

1 病例介绍

男性患者，55岁，因“突发胸痛3 h”为主诉，伴出汗，持续10 min不缓解，于2014年10月24日急诊入院。查体:血压127/65 mm Hg，脉搏76次/min，心、肺检查无异常。心电图提示，avR导联ST段弓背形抬高，V4～V6导联ST段压低。心肌酶谱提示乳酸脱氢酶升高。给予硝酸甘油片舌下含化效果差，胸痛持续1 h完全缓解，复查心电图恢复正常。拟诊断为急性冠脉综合征收住入心内科。入院后予低分子肝素、疏血通针、磷酸肌酸针及口服氯吡格雷、阿托伐他汀等治疗。入院后复查心肌酶正常，甘油三酯、低密度脂蛋白高，心脏彩超无异常，动态心电图提示窦性心律不齐、二度二型房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6导联ST段压低。于10月29日行冠脉造影术，冠脉造影提示:左前降支近段狭窄80%，第一对角支开口处狭窄90%，左回旋支中段狭窄60% ～70%，右冠近段转折处狭窄90%。经患者要求，给予支架治疗，分别于右冠脉近段、前降支狭窄处植入药涂层支架各1枚，支架膨胀好，狭窄消失，管腔通畅，血流TIMI 3级。术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷片、阿托伐他汀片，低分子肝素、替罗非班。术后患者未诉胸痛，无明显不适，于11月7日出院。出院后1 d患者活动时开始出现胸痛，停止活动或含化硝酸甘油片胸痛缓解。此后，多次因活动发作，心电图未见异常，给予加服消心痛、速效救心丸、美托洛尔片、曲美他嗪片，仍有胸痛发作。患者于2015年1月19日因胸痛发作再次住院治疗，动态心电图示:Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波改变。考虑PCI术后血管痉挛，给予停服美托洛尔片，改为地尔硫卓口服，静脉应用单硝酸异山梨酯、疏血通治疗，胸痛发作次数较前明显减少，活动耐量较前增加。为了解冠脉情况，于2015年2月2日行冠脉造影术。造影结果示:左前降支、右冠脉支架内及前后无狭窄，无血栓，回旋支中段狭窄80% ～90%，远端血流TIMI分级3级。经患者要求，于左旋支植入药涂层支架1枚，支架膨胀好，狭窄消失，管腔通畅，血流TIMI 3级。术后常规应用阿司匹林、氯吡格雷片、阿托伐他汀片、低分子肝素、替罗非班。术后患者未诉胸痛，无明显不适，于2月12日出院。出院后口服阿司匹林、氯吡格雷片、阿托伐他汀片。随访未再出现胸痛发作。

2 讨论

经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的重要手段。但有不少患者虽然成功地实现了罪犯血管的血运重建，仍于PCI术后出现胸痛。有人长期随访其发生率高达50%，PCI术后胸痛患者可增加严重心脏事件的发生率［1］。PCI术后胸痛的原因很多，大体上可分为心源性和非心源性。前者包括冠状动脉支架对血管的轻度损伤及牵拉，急性或亚急性血栓形成，反应性心包炎或血液渗出到心包内等因素。其中急性或亚急性血栓形成、急性心包填塞十分凶险，如不及时处理将可能危及患者生命。支架内再狭窄是PCI术后再发胸痛的一个重要原因，也是目前国内外研究的热点问题。已有大量的基础和临床研究对再狭窄的机制及相关因素进行探讨［2］。出现新的冠脉病变或原有病变部位的加重是PCI术后胸痛又一常见原因，它也是疾病进展的表现。因此，冠心病患者PCI术后对高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等冠状动脉粥样硬化的危险因素的控制仍显得尤为重要。后者包括药物不良反应和复杂的社会心理因素。有报道PCI术后1/3的胸痛是由于社会心理因素引起的［3］。研究指出PCI术后胸痛首先考虑冠脉血管痉挛，冠状动脉痉挛的治疗首先是尽可能地去除全身和局部的诱发因素，同时使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂［4］。目前尚缺乏针对PCI术后心理问题的较大规模的临床研究。该病例患者胸痛是典型的心绞痛症状，心电图未见动态改变，经过调整药物治疗后仍有胸痛发作，可以排除支架术后冠脉血管痉挛。冠脉造影结果提示冠脉原有病变出现进一步发展。冠脉原有病变进一步发展是临床上最容易忽视的问题。该患者PCI术后进行了双抗及中等强度的抗动脉硬化、降脂治疗，左旋支狭窄程度仍进一步加重，支架内无再狭窄发生，一方面与脂质斑块性质有关，另一方面也证实了雷帕霉素对脂质增生的抑制作用，同时也可能存在旋支狭窄部位血流量偏少或/和其他病理因素。是否有新的机制参与，目前未见大规模临床研究报道。有研究表明，冠脉造影低估了冠脉病变的严重程度，血管内超声可以明确狭窄冠脉的性状，由于造影对病变的低估现象及不能判定斑块的性状，特别是需要干预治疗的不稳定斑块，则可能由于未能及时地干预而导致心脏事件的发生，从而失去手术干预的机会［5］。该患者第1次PCI手术时如果进行了冠脉血管超声检查，可根据斑块的性状对左旋支选择适当的治疗，患者也许可避免第2次手术，减少痛苦和医疗费用。因此，冠脉内超声作为冠脉造影的补充手段，可为临床冠心病的诊断和研究提供其特有的参考信息。

研究表明，因回旋支病变导致心肌梗死患者，心电图出现病理性Q波或ST－T改变以下后壁、下壁最为常见，且多数狭窄病变出现于回旋支近、中段及主要分支钝缘支［6］。合并多支病变时回旋支近段急性闭塞时心电图变化与单纯回旋支急性闭塞时心电图改变存在差异，合并多支病变时回旋支近段急性闭塞更易出现V7～V9导联ST段抬高，单支病变时出现V1～V3导联ST段压低。回旋支中段闭塞时，单纯回旋支与合并多支病变时心电图表现无差异［7］。该患者第1次PCI术后疼痛发作时心电图未发现异常改变，提示孤立性回旋支病变心电图诊断率偏低。孤立性回旋支病变的确诊有赖冠状动脉造影。

［1］ 吕安康，胡万英，王俊宜，等．地尔硫卓对冠状动脉内支架后胸痛病人有益［J］．中国新药与临床杂志，2001，20(7):1 －4．

［2］ 刘丽，黄从新，杨波，等．冠心病支架植入术后胸痛原因及再狭窄相关因素分析［J］．武汉大学学报，2006，27(3):410 －411．

［3］ 程铖，徐日新，刘晓东，等．经皮冠状动脉介入治疗后非介人相关血管严重痉挛二例［J］．中国介入心脏病学杂志，2013，21(2):129－132．

［4］ 马野，姜丕桥，王赓，等．经皮冠状动脉介入治疗1周内胸痛15例分析［J］．临床心血管杂志，2010，26(10):799 －780．

［5］ 李俊霞，鹰津良树，宫本忠司．冠脉病变中血管内超声与冠脉造影的比较［J］．第四军医大学学报，2005，26(13):1194 －1196．

［6］ 袁晋青，李卫菊，张芬芳．孤立性回旋支病变的临床特点及介入治疗［J］．中华老年多器官疾病杂志，2004，3(4):265 －267．

［7］ 高晨阳，郝守艳，王祥，等．246例回旋支不同节段闭塞的心电图特点［J］．临床心电学杂志，2014，23(4):250 －254．