金哲教授治疗子宫腺肌病临床经验

周梦波 沈凌宇 睢丛璐 庄雨龙

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生［1］，本病好发于40岁以上经产妇，15% ～40%合并子宫内膜异位症［2］，约半数合并子宫肌瘤。主要临床症状表现为:(1)继发性、渐进性痛经;(2)月经量增多，经期延长，不规则阴道出血;(3)不孕、贫血等非特异性症状［3］。国外文献报道的发病率不一，5% ～70%，大部分患者是多产妇［4］。其发病原因至今未明确，目前多数学者认为该病的发生和患者体内的高雌激素血症有关联。本病目前还是临床上的疑难杂症，现代医学对该病进行手术疗法切除子宫虽然能从根本上解决问题，但不适合未生育的妇女，其他手术疗法效果个体差异大，激素治疗不良反应多，临时给予止痛药易产生依赖性，故而中药可以发挥它的优势。金哲教授是北京中医药大学博士生导师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近40年，积累了丰富的临床经验，尤其对子宫腺肌病的治疗，形成了自痰瘀论治的特点，疗效显著，本文论述金哲教授对该病痰瘀互结病机的深刻理解、用药经验，并附验案一则，以期为子宫腺肌病的中医治疗提供更广阔的思路。

1 金哲教授对本病的病因病机总结

子宫腺肌病在历代文献中虽无专篇论述，但据其临床表现，分属于“癥瘕”“痛经”“月经过多”“经期延长”“不孕”等范畴。纵观古代文献，“瘕”作为病名首见于《黄帝内经》，如《素问·骨空论》中载有“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”，《灵枢·水胀篇》中有“石瘕”的记载“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，血流止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下”，并对此提出了“导而下”的治疗大法。张仲景在《金匮要略》首提“癥”名，指出妇女患癥瘕会出现“如怀子状”，兼有闭经或漏下的证候，制定了第一张治疗癥瘕的方剂—桂枝茯苓丸。《诸病源候论》首将癥瘕并称，“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。其病不动者，直名为癥;若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者，假也，谓虚假可动也”。对癥瘕作了较为全面的论述。《景岳全书·妇人规》“瘀血留滞成癥，惟妇人有之，其证或由经期，或由产后。凡内伤生冷，或外伤风寒，或喜怒伤肝，气逆而血留，或由忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而日久成癥矣。”指出瘀血是癥瘕的基本病机，为后世活血化瘀法治疗本病奠定理论基础。《丹溪心法·积聚痞块》言“气不能作块成聚，块乃有形之物也，痰与食积，死血而成也”“痰夾瘀血，遂成窼囊”，改变了以气血而分治积聚癥瘕的认识，提出癥瘕先因气聚，而后痰瘀阻滞而成，指出了痰结是其病机。叶天士曰“凡积聚有形可征，谓之癥，乃湿热结气也”，唐容川《血证论》言“血积既久，也可化为痰”，反过来论证瘀血也可转化为痰结。故金教授总结后认为，癥瘕作为病名是指积聚的形状而言，癥瘕并称从临床上看，反映出癥瘕的形成过程和病机特点，也是妇人下腹部肿块的总称。癥瘕虽多为瘀血所致，但并非仅有瘀血，常兼有痰浊之邪作祟。“痰瘀互结，积而成癥”是子宫腺肌病的基本病机，痰浊瘀血是其病理实质。

2 分期治疗子宫腺肌病

目前普遍认为瘀血阻滞胞宫、冲任是本病的病因病机，故临床多运用活血化瘀类药物［5］，金教授根据多年临床经验，认为痰瘀互结也是本病的主要证型之一。月经是在肾、天癸调节下，冲任二脉广聚脏腑之精血津液，受督带调约，协调作用于胞宫而成［6］。非经期与经期妇女胞宫内气血有余不同，因此主张宜分期治疗AM。

2．1 非经期具体论治，化痰、祛瘀并重或兼顾调经促孕，辅以调摄养生

金教授认为非经期可再分为3期:阴长期、排卵期、阳长期。对于无计划妊娠的患者，3期用药不加区别，以祛邪为主，化痰、祛瘀并重，选用夏枯草、川芎、连翘、浙贝母、延胡索、香附等药组成“川夏宁坤汤”［7］，应用于临床已有较好疗效。夏枯草辛能散结，苦寒能泻热，消无形之痰阻，川芎化有形之瘀血，两药合用清热散结，消肿止痛，与浙贝母、连翘合用化痰散结，消散癥结;“气行则血行”，香附走气分，川芎行血分，两药同用散壅理滞、调理冲任，活血行气止痛。《本草纲目》记载延胡索“专治一身上下诸痛”，配伍香附，增加其止痛之功。全方以夏枯草、川芎为君药，浙贝母、连翘为臣药，香附、延胡索共为佐药，共奏化痰散结、活血消癥之功。由于本病为慢性进展，患者的带病生存期长，所以用药治疗的同时需注重生活方式的改善，指导患者饮食上避免食用含雌激素高的食物，如大豆制品、蜂蜜及蜂王浆、含雌激素的保健品等;经期避免房事，倒立、增加腹压等动作，防止经血逆流。

对于计划妊娠的患者，则积极调经促孕，怀孕后体内激素剧烈变化，异位内膜可能因得不到足够雌激素支持而萎缩，有利于减轻病症，所以3期区别用药。阴长期为卵泡期，此期月经刚刚结束，阴血相对亏虚，以故名之，在“川夏宁坤汤”中适当加入滋阴养血、柔肝补肾药物，如女贞子、桑椹、枸杞子、当归、熟地黄、白芍等，以促进阴血逐渐充足，为下次月经做好物质准备，同时嘱患者:第一，避免熬夜，因为经常熬夜会暗耗阴血;第二，不能贪凉，否则轻则影响月经，重则影响孕育。排卵期随着体内阴血的不断充盛，逐渐进入重阴转阳，阴阳转化的过程，在上一阶段基础上加入温阳活血药物，如肉桂、羌活、丹参等促进排卵，并根据B型超声和促黄体生成素峰值指导同房，嘱患者保持乐观、稳定的情绪，以利于受孕。阳长期为西医的黄体期，此期子宫内阴血旺盛、阳气充沛，以健脾补肾、止血安胎药为主，如山药、炒白术、炒白扁豆、茯苓、砂仁、菟丝子、覆盆子、巴戟天、苎麻根等，将保胎治疗直接提前到黄体期，也是金教授治疗不孕症的特色，并嘱患者注意保暖，忌食寒性食物，以免影响孕卵着床。

2．2 经期因势利导，不妄用棱蓬，结合养生

经血以通畅为主，经血排出的顺利与否，直接关系到身体日后的恢复。金教授一贯主张经期是排除瘀滞的最佳时期，当因势利导，然此期的胞宫颇为娇嫩，并不宜使用大量三棱、莪术等破血活血药物来过度刺激，防止疏泄过度，耗伤气血;也不宜一味止血，使瘀血不去，新血无生。故仅使用三七粉1．5 g，每天2次，月经第1～3天服用，化瘀定痛，活血止血为主，为下一步非经期的治疗提供良好的胞宫环境。对于月经量多或经期延长的患者才进行特殊干预。月经量多者，用生牡蛎止血，兼顾散结止痛，如果没有生育要求，也用生寒水石软坚清热止血;经期延长者，用蒲黄炭、茜草炭、莲须化瘀止血通络，用地骨皮、金银花清热解毒，避免留邪;经行血块多者，用益母草、泽兰，活血调经化瘀;最后用炙黄芪、红景天益气健脾为佐使，从而荣养胞宫、复元通络、祛瘀止血，进而达到澄源复旧的目的，为下一步治疗做铺垫。同时患者自身也需要配合治疗，经期的养生以“暖”为主，务使肚脐、腰和脚心不着凉，忌食梨、西瓜、山竹、葡萄、螃蟹等寒凉食物，以免凝血、滞血，经行不畅;忌食辛辣食物，辛辣之品容易动血，导致经量增多、经期延长。

故化痰消癥为攻邪的“釜底抽薪“之法，痰湿之邪祛除，则冲任气血得养;化瘀定痛为祛邪的”去腐生肌“之法，瘀血去而经脉通，癥瘕消而胞宫和。

3 用药特色

3．1 灵活运用药对

子宫腺肌病主要影响患者两个方面，其一是痛经，且是所有痛经中最严重的一种，其二是月经量多、经期延长、非经期出血等月经不调。金教授认为痛经剧烈者，一方面是其人瘀滞较重，止痛喜用全蝎－蜈蚣，以虫类药“入奇经八脉，达隐曲之所”，蜈蚣，天龙也，取类比象，形似督脉，有温养督脉、强健腰府之功，冲、任、督三脉，一源三歧，皆起于胞宫，故又能间接温养胞宫;另一方面认为还需从根本上化解，依然围绕“化痰散结、活血消癥”根本大法，化痰喜用浙贝母－夏枯草，散结喜用连翘－生牡蛎－昆布、土茯苓－山慈菇，活血喜用香附－川芎，不求峻猛，但求缓消癥块。月经不调者，止血药对主要有茜草炭－侧柏炭，炒炭后两药止血功效增强，寒凉之性大为减弱，可防止寒凝血滞，喜用大小蓟－白茅根、蒲黄炭－三七粉，凉、温搭配，不用白及、棕榈炭、血余炭等收敛止血药，因为瘀久多化热，临床上凉血止血效果更好;调经药对主要有益母草－香附、川芎－当归，“气为血帅”，调节经血蓄溢，也喜用丹参－泽兰，利水湿从下焦出，给邪以出路。

3．2 兼证不容小觑

金教授在论治中，也注意兼证的调理:如遇小腹凉者，会加少量桂枝、细辛，桂枝温通经脉，“走而不守”，使温煦之气通达濡养四肢百骸，细辛外散风寒，内驱阴寒，寓意温通;如肝气不舒明显，脾气急躁，经前乳房胀痛者，加川楝子、荔枝核，一寒一温，行气散结;如形体肥胖者，说明其人痰湿伤脾较重，可加少许陈皮、砂仁健脾化痰;如有面部痤疮经前加重者，主张不宜一味用清热解毒药，防止寒邪客于胞宫，寒凝血瘀，加重痛经，应寒热平调，运用紫花地丁、金银花、牡丹皮等清热凉血药的同时，酌加乌药、桂枝、肉桂等温通经脉之品，又加北沙参补益肺气、木蝴蝶清肺疏肝，暗合《内经》“肺主皮毛”之意。《灵枢·五味五音》有言“妇人之生，有余于气，不足于血”，《景岳全书·妇人规》有云“故凡欲治血则或攻或补，皆当以调气为先”，故调经当先调气，然叶天士曰“女子以肝为先天”，故不用柴胡、枳实、青皮等疏肝破气之品，而在香附、木香、陈皮、绿萼梅、佛手、香橼、郁金中择其二三。

4 医案举隅

患者，女，42岁，2014年5月7日初诊。主诉:经期腹痛进行性加重4年余。患者4年前人工流产术后3个月出现月经失调，每于经前淋漓出血5～7天，经量逐月增多，经色紫黯，伴较多大血块，经期腹痛进行性加重，痛连腰骶部，服用止痛片不缓解，严重影响工作生活。中度贫血，剖宫产术后10年。B型超声示“子宫腺肌症”，肿瘤抗原12－5:109 U/mL，血红蛋白:85 g/L，西医建议其行全子宫切除术，患者拒绝，要求中药保守治疗。末次月经:2014年5月4日，平素自感头身困重，头晕心悸，纳眠可，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。现代医学诊断:子宫腺肌病。中医诊断:癥瘕(痰瘀互结证)。处方:生牡蛎15 g、阿胶珠15 g，夏枯草10 g、浙贝母 10 g、昆布10 g、连翘10 g、茜草炭10 g、炒蒲黄 10 g、三七粉3 g、黄芪20 g、白术 12 g，1 剂/天，早晚温服。

二诊:服上方7剂，月经干净3天，诉乏力，纳眠可，小便调，大便不成形，舌脉同前。处方:上方去茜草炭、炒蒲黄，加川芎6 g、薏苡仁15 g、香附6 g、红景天10 g。

三诊:中药调理3个月后，患者诉经行腹痛明显缓解，可不用服止痛片，经前出血症状消失，月经量减少，少许小血块。复查B型超声:子宫腺肌症，子宫大小:6．6 cm×6．4 cm ×6．0 cm，肿瘤抗原 12 －5:40．4 U/mL，血红蛋白:120 g/L。嘱其定期复查，仍建议必要时当手术治疗。

按 西医建议患者行全子宫切除术，患者有顾虑而转诊于中医。患者术后，冲任为金刃所伤，“冲为血海”，血海蓄溢失常，见经前淋漓出血、月经量多;离经之血蓄积胞宫，停为瘀血，日久化痰，痰湿壅滞，妨碍气机，气血运行不畅，加重瘀滞。瘀血阻滞冲任，冲任失调，气血运行失常，胞宫失荣，痰聚胞宫与血博结，积而成癥。痰瘀阻滞经脉，不荣不通，则见痛经。根据患者舌脉症，辨为痰瘀互结证。

初诊时正值月经期，血室正开，经血下泄，气亦随血而泄，虚邪贼风易趁机而入，患者出血量大，此期不宜活血，宜顺应经水自然排出。治则:化痰消癥，化瘀止痛。李东垣曰“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气”，故取浙贝母、牡蛎、昆布等软坚散结者为之;《本草新编》言夏枯草“味苦，气温……直入心经……心火一平，引火下生脾土，则脾气健旺，而痰更消亡”，草药大都春生夏长，唯夏枯草至夏枯萎，用之以枯胞宫壁层留滞之结;连翘一味，叶天士谓之“清扬有散结之功”，世医多用其清热解毒、疏散风热之效，金教授将此药用于妇科病的治疗，可谓匠心独具;茜草炭、三七粉、炒蒲黄止血不留瘀;阿胶蛤粉炒珠后，降低滋腻碍胃之性，增强养阴润肺之功，便于入汤剂煎服，养血止血;白术、黄芪健脾益气，助脾化痰。二诊时患者月水方净，治则:化痰祛瘀，益气健脾，因患者大便不成形，用薏苡仁健脾除湿;用对药川芎－香附活血行气止痛;《景岳全书·妇人规》“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少”，且陈士铎谓川芎“不可单用，必须以补气、补血之药佐之，则利大而功倍……单用一味以止痛，则痛止，转有暴亡之虑”，因而佐以黄芪、红景天益气健脾，促进体内水湿运化。三诊守方巩固疗效而获良效。

［1］ 丰有吉，沈铿，等．妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2013:377．

［2］ 杜惠兰．中西医结合妇产科学［M］．北京:中国中医药出版社，2012:177-178．

［3］ 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组．子宫内膜异位症的诊治指南［J］．中华妇产科杂志，2015，50(3):161-169．

［4］ F．A．Taran，E．A．Stewart，S．Brucker．Adenomyosis:Epidemiology，Risk Factors，Clinical Phenotype and International Alternatives to Hysterectomy［J］．Geburtshilfe Frauenheilkd，2013，73(9):924-931．

［5］ 张丹焕，石燕萍．子宫腺肌病的中医辨证与治疗研究进展［J］．四川中医，2013，31(12):153-154．

［6］ 张玉珍．中医妇科学［M］．北京:中国中医药出版社，2007:15-20．

［7］ 睢丛璐，佟庆，张芸娜．金哲应用川夏宁坤汤治疗子宫腺肌病1 例［J］．北京中医药，2014，33(2):146-147．