92例老年急腹症患者临床分析

裴广华 诸葛晋 田丹 林御文 胡海涛 赵普

(广州新海医院普外科 广东广州 510300)

随着我国人口老龄化程度的不断加重，老年急腹症患者不断增加，其中相当一部分需要外科手术的干预。为总结老年急腹症患者的临床诊治经验，本文分析92例60岁以上老年急腹症患者的临床资料，报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取广州新海医院普外科2008年1月至2015年6月收治的92例患者，其中男性53例，女性39例。患者年龄为60～91(71±6)岁，其中60～69岁48例(52.2%)，70～79岁32例(34.8%)，80岁以上12例(13.0%)。患者从发病到就诊间隔时间为3～240 h，平均68 h，最长的1例间隔10 d(240 h)。疾病分类:急性阑尾炎25例(27.2%)，急性肠梗阻22例(23.9%)(粘连性梗阻10例，癌性梗阻5例，腹外疝嵌顿4例，粪石性梗阻2例，肠扭转1例)，胃肠及胆道等空腔器管穿孔18例(19.6%)，胆道结石15例(16.3%)，急性胰腺炎 8例(8.7%)，憩室炎 2例(2.2%)，肠系膜动脉血栓致小肠坏死1例(1.1%)，原发性腹膜炎1例(1.1%)。对于腹腔感染者共采集有效标本36例进行培养+药敏实验，培养分离出大肠埃希菌19例(52.8%)，屎肠球菌12例(33.3%)，肺炎克雷伯菌7例(19.4%)，金黄色葡萄球菌2例(5.6%)，5例标本经普通培养未发现致病菌生长(13.9%)。其中有83例(90.2%)并存其他疾病，其中并存心血管系统疾病71例(77.2%)，糖尿病42例(45.7%)，神经系统疾病37例(40.2%)，慢性呼吸系统疾病 32例(34.8%)，泌尿系统疾病 30例(32.6%)，其他疾病16例(17.4%)。并存1种疾病者26例(28.3%)，2种及2种以上者66例(71.7%)。心血管系统疾病主要包括高血压病、冠心病、风湿性心脏病等，糖尿病全部是2型糖尿病，神经系统疾病主要包括脑梗死及脑出血后遗症、老年性痴呆、颈椎病、帕金森综合征等，慢性呼吸系统疾病主要包括慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘等，泌尿系统疾病主要包括前列腺增生、慢性肾功能不全等。

1．2 治疗方法 患者入院后有重点的检查，积极纠正水电解质紊乱，保护心、肺、肝、肾等重要器官功能，依据感染情况早期足量应用抗生素。根据并存病情况常规请相关科室会诊讨论，协助围手术期处理，并与麻醉科共同评估手术风险及应对措施。

本组共手术治疗75例(81.5%)，其中术前确诊51例(68.0%)，术中确诊24例(32.0%)。14例保守治疗，其余3例因肿瘤晚期或多器官系统衰竭，家属放弃治疗。术中行阑尾切除术23例，穿孔修补15例，胆道切开取石引流及胆囊切除10例，胃肠造瘘7例，肠粘连松解7例，腹腔引流6例，嵌顿疝松解+修补4例，胃肠部分切除3例。

2 结果

痊愈出院86例(93.5%)，死亡6例(6.5%)(其中包括家属放弃治疗3例，术后死亡3例)。75例手术患者中顺利康复无并发症者42例(56.0%)，其余33例(44.0%)术后出现1种或多种并发症，包括肺部感染27例(81.8%)，泌尿系感染13例(39.4%)，肝功能不全6例(18.2%)，切口感染5例(15.2%)，切口裂开3例(9.1%)，心功能不全3例(9.1%)，下肢静脉血栓形成1例(3.0%)，除3例死亡外均经治疗后痊愈。

3 讨论

由于器官系统生理功能的减退及各种慢性病的并存，老年人急腹症较一般急腹症更加复杂，症状体征往往隐蔽或不典型，其发病及临床诊治过程有很多自身的特点。

3．1 临床特点 ①发病过程隐匿，症状体征不典型。老年患者全身反应较迟钝，对疼痛因子的刺激反应不敏感，局部症状较少，全身症状通常也较轻，临床表现与疾病程度不平行。例如老年人急腹症伴发腹膜炎时体温及白细胞可正常或轻度上升，腹膜刺激征不明显或较轻微。同时，由于老年患者多伴发其他器官系统疾病，长期存在的慢性疾病掩盖了急腹症的相关症状和体征，致使相当一部分患者不能及时就诊，入院时病情已经十分严重，给临床诊断和治疗带来极大的困难。本研究有1例86岁老年男性患者因上腹部轻度疼痛自觉症状较轻，自己及家人没有足够重视，发病后7 d才入院，入院时已经继发弥漫性腹膜炎伴中毒性休克，入院后经积极抗休克治疗的同时紧急术前准备，术中证实系胆囊管结石嵌顿导致胆囊坏疽穿孔。本研究病例在发病后24 h内就诊者仅9例，占9.8%，而48 h以上就诊者达83例，占90.2%，最长1例发病后10 d(240 h)才就诊，与王渭滨等［1］的报道基本一致。②老年患者都不同程度地存在多器管系统功能减退，维持内环境稳定的机能减弱，机体应激能力也随之下降，尤其不能有效地将炎症局限化，病情进展较快，在短期内可迅速恶化［2］。本研究确诊为阑尾炎病例术中证实阑尾坏疽或穿孔者共18例，占72%，更有2例已形成阑尾周围脓肿，术中只得行脓肿引流术。③部分老年急腹症患者首发症状为精神或神志的改变，往往容易被家人忽视，接诊医生必须耐心、仔细采集病例资料，注意多向家属、陪护人员了解病情。老年患者多伴有听力、记忆力衰退，痴呆等，不能很好配合体查，少数独居老人缺乏病史知情者，都可能成为确诊疾病的障碍。④老年患者大多不同程度的伴有慢性疾病，75岁以上患者几乎全部存在并存病，不少患者合并多器官系统的疾病，本组有71.7%的患者并存2种或2种以上疾病，以心血管系统疾病和糖尿病最多见。有些并存病可能是急腹症的诱发或促进因素，在诊治过程中需要认清并存病与急腹症的关系。老年人急腹症死亡率之高与并存病有极大关系，本研究术后有2例死于肺部感染导致的心肺功能衰竭。⑤老年患者各个器官系统的功能下降，其代偿能力以及免疫力均有所下降，手术之后的并发症也较多，死亡率也比较高，老年人急腹症手术的死亡率大约是中青年患者的20倍［3］。

3．2 诊断 老年人急腹症既有一般急腹症的共性，又有其自身的个性，在诊断上向临床医师提出更高的要求。①首先要详细问诊，仔细全面地进行体格检查。部分患者由于昏迷或健忘、痴呆等原因，争取通过家属和知情者等多途径全面完整地采集病史。在诊断治疗过程中应反复多次进行体格检查，对病情的演进做到心中有数。②尽可能结合病情进行全面的辅助检查，以准确掌握患者的全身情况，多方面搜集诊断依据，并排除并存病对诊断的干扰。本组患者并存病较多，并且大多数并存2种或2种以上疾病，主要涉及心血管系统、内分泌系统、神经系统、呼吸系统、泌尿系统等，正确制定诊疗方案必须综合考虑多脏器系统的因素。我们将三大常规、血生化、心电图、X线检查(胸片、立位腹平片等)、超声检查(肝胆胰脾、泌尿生殖系等)作为常规检查，其中X线和超声是无创经济的检查方法，是诊断和鉴别急腹症的重要依据。以上检查结合有关症状体征可以对大多数患者做出正确诊断，对于仍不能确诊者可做CT扫描。CT扫描结合造影可以为炎症性疾病、腹腔肿瘤、血管性疾病、内出血性疾病等的确诊提供重要依据［4］。③重视腹穿对于诊断的重要价值。腹穿是简便经济兼微创的检查方法，阳性率可达90%，且并发症极少，对诊断急腹症具有不可替代的重要价值。刘志国［5］认为，对于不排除外科急腹症者，均应进行诊断性腹穿，首次腹穿阴性者应视疾病的进展反复穿刺。本组共进行腹穿24例，阳性者22例，阳性率约91.7%，腹穿结合化验分析为最后确诊提供了重要依据。④对于上述措施仍不能明确诊断而又出现病情恶化者，应果断采取诊断性腹腔镜探查或开腹探查，同时术中可进行相应的治疗。

总之，对老年人急腹症的诊断相对较困难，诊断难度往往随年龄的增加而增大，误诊率也随之增高，本研究的误诊率高达20.5%，应引起临床医生足够的重视。

3．3 治疗 本研究有14例病情较轻者采取保守治疗痊愈，急诊手术 75例，占 81.5%，与文献［6］报道的60% ～85%基本一致。Costamagna等［7］对291例老年急腹症手术治疗的研究发现，80.4%治愈或完全缓解，病死率仅为5.3%，认为对老年人急腹症进行手术干预非常必要。本研究死亡患者中有1例经评估是完全可以耐受手术的，最终因家属放弃而死亡，甚为惋惜。

手术的原则是安全、简单、有效，手术操作应轻、快、稳、准，充分冲洗引流腹腔，避免过度探查和过分清理腹腔。手术过程以解决危及生命的关键问题为主要目标，不追求彻底根治，必要时留待Ⅱ期手术，以尽可能缩短手术时间，尤其对于并存病较多和生命体征不稳定者。术中常规采集腹腔积液进行培养+药敏实验，为术后合理选择抗生素提供参考。

围手术期的处理直接关系到手术的成败，客观上需要多学科团队的协作与配合。手术之前要明确患者的全身状况、并存病的种类和严重程度，并对重要器官系统及整体耐受麻醉和创伤的能力做全面评估，对有的并存病要进行及时有效的干预，力争短期内将全身状况调整到最佳状态，最大限度地增强手术耐受力，降低术后并发症的发生率。

［1］ 王渭滨，司海流，张勇，等．老年急腹症外科治疗97例［J］．世界华人消化杂志，2012，20(8):708－711．

［2］ 李学文，李立祥，万里明．108例老年急腹症的诊治分析［J］．安徽医学，2010，31(4):356 －357．

［3］ 赵玉沛，李晓斌，张太平．努力提高急腹症的诊治水平［J］．腹部外科，2009，22(1):6．

［4］ 蒋锐，顾明，何乾文，等．172例急腹症螺旋CT诊断价值［J］．重庆医学，2006，35(22):2075 －2076．

［5］ 刘志国．老年人急腹症 116例分析［J］．北京医学，2005，27(8):473．

［6］ 祝玉祥，章佳新，邵稳喜．老年急腹症临床特点与诊治分析［J］．中国现代普通外科进展，2008，11(4):352 －353．

［7］ Costamagna D，Pipitone Federico N S，Erra S，et al．Acute abdomen in the elderly．A peripheral general hospital experience［J］．G Chir，2009，(30):315 －322．