GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折治疗进展

莫贤跃，姜 权

（广西兴安界首骨伤医院，广西 兴安 541306）

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，约占儿童肘部损伤的50%~60%［1］。好发年龄为5~6岁，其每年的发病率为177.3/100 000［2］。目前最常使用的Gartland分型方法是根据骨折移位的程度分型的，Ⅲ型为骨折完全移位，两骨折端之间无任何接触［3］。Leitch发现另一种更不稳定的肱骨髁上骨折，其在肘关节伸直位及屈曲位均不稳定，称为多方向不稳定型肱骨髁上骨折，归类为IV型，虽然治疗更为棘手，但是其处理原则同Ⅲ型骨折［4］。虽然非手术疗法在GartlandⅢ型骨折治疗中也有一席之地，但是由于骨折处前方骨膜完全撕裂，后方骨皮质无连续性，甚至极度旋转不稳定，大多需要手术治疗。现本文对近年来GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折治疗进展综述如下。

1 保守治疗

GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折后方及内侧或外侧骨膜保持完整是手法复位后外固定能保持骨折断端稳定的理论基础，外固定方法为骨折手法复位后屈肘超过100°石膏或夹板外固定［5］。但这种肘关节过度屈曲不利于前臂血液循环，易导致肘关节周围较多张力性水泡形成，甚至发生前臂骨间膜间隔区综合征。如减少屈肘角度，常导致骨折再移位、成角。牵引治疗能控制骨折端的再移位，残余的移位可在牵引过程中逐步得到纠正，而且患肢高于心脏牵引静脉回流较快，可促进血液循环，降低张力性水泡及前臂骨间膜间隔区综合征的风险。对于无合并神经血管损伤的GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折，可行闭合复位屈肘100°石膏托外固定加仰卧位肱骨干与地面垂直鹰嘴石膏外牵引，3~4周后拆除石膏及牵引［6］。由于牵引需较长时间住院及卧床，影响患儿的学习和家庭的生活，临床应用已较少。

2 手术治疗

2.1 闭合复位克氏针内固定 闭合复位、经皮克氏针内固定是GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的首选方案，对于非开放性骨折均建议在手术中先尝试闭合复位［2，7-8］。复位方法是：患侧上肢外展，肘关节半伸直位对抗牵引，先纠正侧方移位，再纠正旋转畸形，最后在牵引下先折顶后屈曲以纠正重叠及远端向后侧的移位［9］。骨折近端的旋转移位难以纠正是闭合复位失败的主要原因，在骨折远折端或近折端置入1枚Schanz针作为操纵杆，能有效的纠正断端的旋转畸形，提高闭合复位成功率［10-11］。

骨折后6~8 h内，患肢肿胀尚未达到高峰，骨折周围软组织弹性尚好，骨质容易触摸，手法复位易于成功。伤肢肿胀随着时间的推移而加重，会导致骨折端不易触及，干扰术者对骨折断端的控制及操作，而且复位不易保持，在克氏针固定的过程中易发生复位丢失，增加了切开复位的概率。因此建议伤后急诊手术，无条件的可待伤肢消肿（伤后5~7天）后再手术［7，12］。因各种原因不能急诊手术的，可在急诊室先予骨折超早期手法复位石膏托外固定，纠正骨折的严重移位，避免可能损伤血管神经，减少肢体肿胀发生的程度，再延期行经皮克氏针内固定，可提高延期手术的成功率，且有效地解决了急诊手术与非急诊手术的争论［13］。

对于穿针数量及方式仍有争议，焦点是使用两针还是三针，选择仅外侧穿针还是内外侧联合穿针。两针固定方式有外侧交叉、平行穿针和内外侧交叉穿针。两针固定稳定的关键在于两针在骨折线处的间距不小于该处骨干直径的1/3，且两针在骨折线平面相距越远，固定越牢靠。外侧穿针可避免医源性尺神经损伤，而内外侧交叉穿针则有该风险。规避的方法是：采用三针固定，先行外侧平行或交叉穿针，使骨折断端具有一定的稳定性，将肘关节伸直到50°，使尺神经位于内上髁的后方，拇指压在尺神经沟上，再在内上髁稍前方穿针［9］。如经验不足或者确实担心内侧穿针损伤尺神经或者因严重肿胀而不能摸清骨性标志，也可行内侧小切口显露内上髁后再穿针来预防尺神经损伤［14］。穿针数量及方式常取决于骨折的类型及术者的偏好。三针固定方式有外侧两针内侧一针交叉固定与外侧三针固定两种。外侧两针内侧一针交叉固定法综合了外侧两针平行或交叉固定法与内外侧两针交叉固定法的优点，即使有一枚克氏针松动，骨折断端仍能保持力学稳定，是最稳定、可靠的固定方法［9］。

2.2 有限切开复位克氏针内固定 闭合复位、经皮克氏针内固定3次均失败，建议有限切开复位，否则易加重软组织的损伤，增加神经血管损伤的概率，并可能促使骨间膜间隔区综合征和骨化性肌炎的发生。闭合复位失败定义为过度的旋转即骨折部位的近端和远端之间宽度存在1~2 mm的差异，或对位不良即近端和远端的骨折端小于50%的骨皮质接触［12］。有限切开复位切口长度满足术者手指探查需要即可，一般长约3 cm，不需剥离骨膜及显露骨折断端，在手指的引导下利用闭合复位的手法进行复位，可解除软组织或神经血管的嵌顿，避免了损伤的加重，能彻底清除骨断端间的瘀血及血凝块，减轻患肢肿胀，避免了骨间膜间隔区综合征的发生［17］。有限切开复位可选择内侧入路［15］、后外侧或外侧入路［15-16］、前侧入路［2，17］。前侧入路切口与皮纹一致不易形成瘢痕，有美容效果，且利于神经、血管及肌肉探查。

2.3 其他术式 目前还有多种其他术式被提出。如为预防肘内翻畸形，行肘外后侧切开复位交叉克氏针及外侧钢丝张力带内固定［18-19］，或内外侧交叉并外侧辅助穿针后将外侧交叉的克氏针相互钩绕外张力带内固定［20］，或肘后“S”型切开复位，取肱骨髁上骨折桡侧近折断薄骨片或碎骨片植于同骨折部位尺侧处，再交叉克氏针内固定［21］。为了使骨折端固定更可靠，甚至有学者提出切开复位微型接骨板内固定［22-23］。为避免二次手术取出内固定物，也有学者使用肘后“S”型切口复位、可吸收棒交叉固定［24-25］。因上述术式均切开复位，故有一定争议性。弹性髓内针内固定是近年出现的新术式，通过三角肌下方的肱骨外侧皮肤做切口，将两枚弹性髓内针分别预弯成“S”型与“C”型后顺行进入肱骨髓腔后分别固定肱骨内外髁，以达到骨折稳定，其并发症比克氏针内固定技术少，无尺神经损伤的风险，而且在预防肘关节僵硬和肘内翻方面，有明显的优势［26-27］。上述各种术式尚需更多的证据以评价与经典的经皮克氏针内固定相比有何优劣。

3 关于合并血管神经损伤的骨折治疗

GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折近端常向前移位，刺破肱肌、肱二头肌腱膜，位于肘前皮下组织内，可损伤肘前神经血管。桡动脉搏动减弱、消失，肢体缺血均可视为血管损伤的表现，在国外常被描述为“无脉粉红手或无脉苍白手”［28］，但永久性血管损伤的几率很低，不足1%［8］。血管损伤需紧急处理：在充分麻醉下骨折复位，经皮克氏针内固定，使骨折畸形消除、骨折得到稳定，从而解除肱动脉的受压和刺激，恢复畅通。普勒超声不作为术前血管检查的常规项目［29］，也不推荐术前行血管造影，因为一方面耽误手术治疗的时间，延误病情，同时也不会改变治疗的过程［2，29］。对于术后桡动脉搏动未恢复但末梢灌注良好者（即“无脉粉红手”患儿）是否需要急诊探查血管尚存争议。一些学者认为桡动脉搏动消失是判断肱动脉损伤的一个重要指征，应急诊手术探查［30-31］。更多学者认为复位后桡动脉搏动未恢复，但患肢无缺血表现，应密切观察患肢血供，因为肘部侧支循环丰富，很大程度保证远端血供，当出现肢体血运不良才手术治疗［8，28-29］。对于桡动脉搏动消失且末梢灌注不佳者（即“无脉苍白手”患儿），需及时行血管探查及修复术。

GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤几率较高，约占10%~20%［32］。以正中神经、桡神经损伤较多，这与GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折伸直型占90%以上有关［33］，而屈曲型骨折的神经损伤多为尺神经［34］。两条神经同时受累也时有发生。神经损伤多为单纯性挫伤，少数为神经轴突连续性中断而神经连续性存在，具有自行修复的能力，不需手术多能恢复。应警惕医源性尺神经损伤，医源性尺神经损伤多为内侧穿针所致［14，35］。克氏针直接刺伤尺神经的几率很小，大多为进针点偏后，导致尺神经沟狭窄，尺神经受挤压刺激所致。如使用外侧两针内侧一针交叉内固定者，可拔除内侧克氏针并予相应治疗，如应用激素减轻炎性反应及甘露醇脱水等，不需急诊手术探查［9，14］，均可获得恢复。

4 结 语

肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，GartlandⅢ型为骨折完全移位。由于保守治疗存在各种并发症，故更倾向于手术治疗。闭合复位经皮克氏针内固定是首选方案，外侧两针内侧一针交叉固定是最稳定、可靠的固定方式，但需预防医源性尺神经损伤。GartlandⅢ型骨折建议急诊手术治疗，也可超早期复位石膏托外固定后再延期手术。对于闭合复位失败的，建议有限切开复位。尚有其他术式在临床运用，虽然有的存在争议，但为治疗提供了新的选择。应警惕各种血管神经并发症的存在，必要时可切开骨折复位及行探查修复手术。考虑到上述各项研究存在较大的不确定性，亟待高质量大样本的有关GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的研究，其对于评估各种术式方式的利弊及更新循证医学指导方案更有帮助。

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