宋欣伟教授运用通阳法治类风湿关节炎的经验

2015-03-20王吉安

广西中医药大学学报 2015年1期

王吉安

指导宋欣伟

（浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州 310053）

类风湿关节炎是以慢性、对称性关节炎为主要临床表现的一种自身免疫性疾病，临床上以关节的肿胀、疼痛、屈伸不利甚或关节肿大畸形为主要症状。类风湿关节炎在中医学中被称为“尪痹”，属于“痹证”范畴。中医学对于痹证有着丰富的理论基础及治疗经验。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《中藏经》提到：“痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”痹证者关节疼痛肿胀甚至功能障碍，不外乎外邪侵袭，风、寒、湿、痰阻遏阳气的通行，甚或外邪内侵脉络致瘀阻成痹，经络无法得到阳气温煦，则不通则痛。通阳法，顾名思义畅通阳气，即宣通被外邪所遏阻的阳气。在痹证的治疗中，以通阳之法使经脉气血流通至关重要。

宋欣伟教授是博士研究生导师、主任中医师，从事中医临床医疗、教学、科研工作30余年，积累了丰富的临床经验，在诊治风湿病，特别是类风湿关节炎方面甚有造诣。宋师在类风湿关节炎的诊疗中，经过多年临床研究，认识到类风湿关节炎其发病以内伤为本，外邪为因，由外因与内因（气虚、痰、湿、瘀血等）相兼而致，其基本病机则为经脉不通，痹阻关节经络。因此宋师在临床诊疗本病时极重视宣通阳气，即以通阳法治疗类风湿关节炎，并在不断的治疗中总结出祛风（湿）通阳、辛温通阳、活血通阳、利湿通阳诸法。

1 祛风（湿）通阳

宋师常言“吾吴湿邪害人最广。”风邪为百病之长，寒、湿诸邪多依附于风邪侵犯人体。而江南多湿，湿邪易随风邪侵入人体，痹阻关节。风药善于通阳化气、通络行经，且风能胜湿，风动则地干。临床用药吾师喜用青风藤、海风藤等药物祛风除湿通络以通阳。《本草汇言》有言“清风藤，散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓”［1］，青风藤为痹证祛风湿之要药；海风藤，辛，微温，善搜经络风邪，对游走性疼痛疗效最佳，人称“截风要药”。二者均有良好的祛风除湿、通络止痛之效，皆能通利关节，联用大大加强了祛风湿的效果。同时，宋师认为祛风湿药仍崇雷公藤，但雷公藤有大毒，临床上被限制用量，而小剂量的雷公藤又往往达不到需要治疗的效果，如若加大每天给药剂量，或因炮制问题或患者煎服药物时间过短可能发生不良反应，故宋师多代之以雷公藤多苷片，一般剂量为每次20 mg，2次/天，药物剂量精确在规定剂量内，且能起到理想效果。而对于寻常植物药物祛风通络无法取得满意效果的经脉痹阻塞滞者，宋师喜用全蝎、蜈蚣这类搜风剔络的虫类药以加强祛风、通利关节之效。

2 辛温通阳

大凡痹证发病，多有脏腑阳气不盛推动无力，外湿及体内津液停蓄成痰，阳气失其温煦，痰湿更阻经络而为痹，且湿邪贯穿整个病程。叶天士曾云“通阳必以辛热”，宋师临床也常以半夏、制南星、关白附子三者联用温化痰饮通阳宣痹。关白附子辛温散寒祛风痰，半夏、制南星燥湿化痰。关白附子、半夏联用，温运脾阳增强阳气之推动力并化痰通痹，能散脏腑经络肌表上下的痰饮停滞。半夏、制南星均性味辛燥而烈，皆为燥湿化痰之要药，然半夏偏湿痰，燥湿健脾，杜生痰之源；制南星主风痰，开泄化痰，以搜经络中之风痰。两药相伍，则可散周身痰结。此三者生用皆有毒性，然经炮制后毒性已大大降低，宋师更嘱患者药须久煎，服药便无毒副之虞。

3 活血通阳

近代医家丁甘仁提到：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。”［2］阳气不行气不运血则瘀血痹阻。痰湿内聚气血不行，往往也伴着瘀血内生血瘀成痹。宋师见有血瘀症状者常用大量活血化瘀药对投之。临床上习用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、三棱、莪术等。病程长久者加用黄芪，取补阳还五汤之意，且剂量必须大量，宋师常用60 g，有时用至120 g。宋师云治痹非用大剂无以为功，有“重剂起沉疴”之理。

4 利湿通阳

叶天士在湿温病治疗中言“通阳不在温，而在利小便”。宋师在长期类风湿关节炎临证中总结出“利小便”也适用于该病的治疗，并指出“通阳在温，也在利小便”。凡尪痹者关节肿胀烦痛者，皆水湿在内，瘀阻其中。其在关节之有形之水，大可以利水之法使阳气畅通，湿从小便而去以达宣痹之效果。临床常大剂量运用瞿麦、石韦、泽泻、车前子、茯苓皮、地骷髅等利湿通淋之药物以除水患、消除关节肿胀。对于关节肿胀、积液明显的患者，宋师在治疗上甚喜用麻黄，且剂量也常在15～20 g，并配石膏，石膏剂量一般在30~60 g，在加强宣肺行水消肿的同时不至发汗过多以伤阴津。

5 病案举例

患者，女，39岁，2014年1月28日初诊。患者因“反复多关节肿痛3年余”来就诊，曾有双手近端多指间关节、掌指关节肿痛，双腕关节压痛，既往服用中药及甲氨蝶呤、来氟米特等药物，治疗效果不佳。近月来患者关节肿痛加重，每日需服75 mg扶他林缓释片2片来控制疼痛，晨僵2 h方缓解，双手手心多汗，舌黯有瘀点，苔薄黄腻，脉滑数。辅助检查：类风湿因子 150 IU/ml、ESR 56 mm/h、CRP 48 mg/L。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：痹证（风湿热痹型）。治疗拟祛风清热除湿、活血化瘀通络为法。药用：青风藤20 g，海风藤40 g，千年健20 g，制半夏 20 g，制南星 20 g，麻黄 15 g，石膏 40 g，知母20 g，瞿麦 30 g，石韦 30 g，茯苓皮 30 g，地骷髅 30 g，桃仁 10 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g。每日1剂，水煎2次共煎750 ml分3次服用，并服雷公藤多苷片，每次20 mg，2次/天。服14剂后关节肿胀明显消退，仍稍有疼痛不适，继服14剂，关节肿胀基本消退。改方去茯苓皮、地骷髅，加当归、赤芍、乳香、没药，服用2个月，关节症状基本消失，复查ESR 8 mm/L，CRP<1 mg/L，病情基本控制稳定，后继续服用中药巩固疗效。

按：患者双手多指间关节、掌指关节肿痛，手心多汗，舌黯有瘀点，苔黄腻，脉滑数，一派风湿热盛、血脉瘀阻之象。患者病史三年余，风湿之邪侵袭已久，湿客关节，聚而成痰，痹阻阳气，血脉不通，见关节肿痛，病邪久郁而发热，则见舌苔黄腻脉滑。治疗当以祛风清热除湿、活血化瘀以通阳气。以青风藤、海风藤、千年健祛风除湿，制半夏、制南星燥湿化痰，桃仁、红花、三棱、莪术活血化瘀，除疾病之因，更以石膏、知母清体内之郁热，兼可削减半夏、制南星之燥热，知母兼有润燥之作用。患者关节肿胀，用麻黄宣肺利水，配合瞿麦、石韦、地骷髅、茯苓皮加强利水渗湿，使体内之湿邪去之有路。全方以祛邪通阳为法，邪去气血脉络得通，关节舒利，病痛自除。二诊时患者肿胀基本消除，疼痛症状时有发生，故予去茯苓皮、地骷髅，加当归、赤芍、乳香、没药加强活血化瘀之力。