“金元四大家”刺络泻血疗法研究

胡明德 魏珂 田年秀 赵慧玲

刺络泻血疗法，俗称“刺血疗法”，古称“刺络”，是用三棱针或其他针具等刺破身体细小络脉或小静脉放出一定量的血液以治疗相关疾病的一种方法。最早记载源于《内经》，历代医家对刺络泻血疗法都有所发展。金元时期，主要代表人物有刘完素、张从正、李杲、朱震亨，医史学家称之为“金元四大家”。四家学术观点各具特色，各自成派，但是各家都继承和发展了《内经》的刺血理论，临床上擅长刺络泻血疗法，且有所创新，各具特色，影响和指导着后世的临床实践。本文将对“金元四大家”的刺络泻血疗法进行深入探析。

1 刺络泻血工具

虽然“金元四大家”所处年代相近，但四人刺络泻血疗法的工具却各有所好。

刘完素常用刺络泻血工具有三棱针、小刀子锋头镰等。如《素问病机气宜保命集·药略》记载“白节疼痛，实无可知，三棱针刺绝骨出血”［1］104;在《保童秘要》中有“以小刀子锋头镰破令血出”“取一刀子锋头，于所患处散镰之，令恶血出”等记载，可见刘完素在治疗小儿疾患多以小刀子锋镰为主。

张从正是“金元四大家”中最推崇刺络泻血疗法的医家，并提出“出血者，乃所以养血也”［2］68理论。其代表作《儒门事亲》中记载了大量的泻血疗法，其常用刺络泻血工具包括铍针、磁片等。其中铍针运用最多，《儒门事亲》记载的19例刺络泻血医案中，就有10 例是运用铍针。如治疗风搐反张医案中记载“以铍针刺百会穴，出血二杯，愈”［2］309。又如治疗背项痤疖，“先令涌泄之，次于委中以铍针针出紫血”［2］368。甚至将铍针当作手术刀治疗胶瘤，以“铍针十字刺破，按出黄胶脓三两匙”［2］442。张从正治疗小儿丹瘤提出用磁片在皮肤热毒处撤出血而愈，其《儒门事亲》记载:“凡小儿丹瘤浮肿，毒赤走引遍身者，乃邪热之毒也。可用磁盘拨出紫血，其病立愈。”［2］592

李东垣虽为“补土派”创始人，但其临床亦常用到刺络泻血疗法。其刺络泻血工具主要有“三棱针”“贬石”“长针”“燔针”等，其中运用最多的是“三棱针”。如《脾胃论》中“汗大泄者，津脱也，急止之……三里、气街，以三棱针出血。若汗不减不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血”［3］22。又《兰室密藏》中“治目眶岁久赤烂……当以三棱针刺目眶外，以泻湿热”等［4］35;《兰室秘藏》:“满脸连头极痒不任，眉毛脱落，先砭其处，令恶气消尽。”［4］85《脾胃论》中记载治疗口涡筋急之病症以“燔针劫刺”出血，去其脉络之凝血，泻其冲脉之火热。《东垣试效方》记载治疗偏枯二指医案中以“长针刺委中，深至骨而不知痛，出血一二升，其色如墨，又且缪刺之”［5］517。

朱震亨临床刺络泻血工具主要有三棱针、砭石以及针刀等。在《丹溪先生心法》中治疗疠风可用三棱针刺委中出血;又《脉因证治》中记载治疗吐血久不愈可于气冲三棱针出血而愈。对于砭石的运用，朱震亨《丹溪治法心要》提出:“邪气内搐肿热，宜砭射之也。气胜血聚者，宜石而泄之。”［6］89《丹溪手镜》治疗喉痹指出“痰结则吐之，甚则砭出血之”［7］。可见朱震亨运用砭石泻血得心应手。《丹溪先生心法》中记载针刀治疗疔疮:“用针刀镞破头上，以蟾酥敷之，后用绿豆、野菊、莎末，酒调饮醉睡，觉即定痛热除，不必去疔自愈也。”［8］323

2 刺络泻血部位及穴位

刺络泻血部分及穴位的选择关乎疾病治疗的效果，因此“金元四大家”在刺血部位和穴位的选择上尤为重视。

2.1 五输穴

四家都善用五输穴刺血以治疗疾病。如刘完素《素问病机气宜保命集》中的10 余例针灸治疗病症中，用穴只有30 余个，大部分釆用了井、荥、输、经、合，如“治太阳中风刺至阴出血”;治腰痛“针昆仑及刺委中出血”;他说“诸经各有井荥俞经合，井主心下满及疮色青……或宜灸宜针，以泄邪气”［1］85;张从正《儒门事亲》对《内经》“病机十九条”进行了补充发挥“诸风掉眩，皆属于肝……可刺大敦，灸亦同;诸痛痒疮疡，皆属于心火……可刺少冲，灸之亦同;诸湿肿满，皆属于脾土……可刺隐白，灸亦同;诸气贲郁，皆属于肺金……可刺少商，灸亦同;诸寒收引，皆属于肾水……可刺涌泉，灸亦同”［2］447-480;李杲《医学发明》治疗中风“中风无汗恶寒……宜针太阳经至阴出血……针陷谷者，去阳明之贼也;刺厉兑者，泻阳明之实……宜针隐白穴，去太阴之贼也……厥阴之丼大敦，刺以通其经”［9］;朱震亨《格致余论》中治疗痛风“因患血痢，用涩药取效，后患痛风，叫号撼邻……又与刺委中，出黑血近三合而安”［10］。

2.2 病变局部

除五输穴外，四家还喜在病变局部刺血治疗疾病。张从正《儒门事亲》记载治疗背疽，“以铍针绕疽晕，刺数百针，去血一斗”［2］415。又如治疗湿癣于“癣上各刺百余针，其血出尽”［2］385。李杲《兰室秘藏》中治疗目眶赤烂，“三棱针刺目眶外出血，泻其湿热而愈”［4］35。又对于疮疡恶疮熟透后，提出刺血排脓，后纳入药物等。

2.3 头面部

张从正刺络泻血疗法运用的炉火纯青，除五输穴以及病变局部外，他还经常取头面部穴位进行刺血，一般取督脉的神庭、上星、囟会、前顶、百会等顶前五穴出血以清热解毒，消肿止痛，治疗目赤、头痛、腰脊强、外肾囊痒等疾病，如《儒门事亲》记载治疗突发目盲不见物，张从正提出“乃刺其鼻中攒竺穴与顶前五穴，大出血，目立明”［2］338。除以上五穴外，治疗目疾多取鼻中出血，加刺攒竹、丝竹空、眉间等附近穴位。

2.4 随证选穴

刘完素注重根据比较突出的症状随证取穴，如治疗热证，刘完素《素问病机气宜保命集》提到刺十指间出血，“大烦热，昼夜不息，刺十指间出血，谓之八关大刺”［1］104。其实在《素问·刺虐》中就有记载刺十指间出血的疗法，但当时尚未正式命名，至刘完素才正式命名并临床应用于实热证。

2.5 循经选穴

“补土派”创始人李杲在脾胃论学说的指导下，以胃气为本，认为刺足阳明经出血可以调整营卫气血的平衡，如在《脾胃论》治疗脾胃虚弱大汗脱证:“汗大泄者，津脱也，急止之……三里、气街，以三棱针出血。若汗不减不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血。”［3］22又“吐血久不愈，以三棱针于气街上出血，立愈”［4］46，由此可知李东垣多选足三里、气街、上巨虚等足阳明胃经穴出血以调整气血营卫的平衡，同时将刺络泻血疗法运用于虚证，扩大了治疗范围，为后世诊断和治疗疾病提供了依据。

3 刺络泻血出血量

刺络泻血疗法的出血量由病情的轻重决定，出血量的多少决定治疗的效果。四家根据临床经验，辨证分析，出血量亦有异同。

3.1 少量

四家选用五输穴以及十指间出血时，都以点刺为主，少量出血为宜。如张从正治疗喉痹肿痛“微刺两手大拇指去爪甲如韭叶，是少商穴。少商是肺金之井穴也，以铍针刺，血出立愈”［2］44。又如朱丹溪治疗喉痹“以三棱针于少商穴刺之，出血立愈”［6］160。

3.2 大量

刺血大家张从正临床医疗实践中，出血量惊人。其《儒门事亲》记载“大出血”“血出如泉”“出血二杯”“血出约一二盏”“去血一斗”“出血半升”。如“昔余以治一妇人木舌胀，其舌满口，诸药不愈，余以铍针小而锐者砭之，五、七度，肿减，三日方平。计所出血，几至盈斗”［2］175。可见张从正针术精湛，胆识过人，由此也奠定了他“攻邪派”的地位。

李杲在《东垣试效方》中治疗偏枯二指医案里，“以长针刺委中，深至骨而不知痛，出血一二升，其色如墨，又且缪刺之。如此者六七次，服药三月，病良已”［5］517。又《名医类案·火热篇》记载李东垣治疗上热下寒证的一例病案，因患者年迈体弱，怕其承受不了寒凉药物，故“以三棱针于巅前眉际疾刺二十佘，出紫黑血约二合”［11］。可见其出血量以一二升(古时一升，约等现代670 毫升) 、二合(十合为一升，一合约等于现代67 毫升) 等［12］计量，且针刺次数多而惊人。

朱丹溪在《格致余论》中治疗痛风一医案“又邻鲍六，年二十余，因患血痢用涩药取效，后患痛风，叫号撼邻……又与刺委中，出黑血，近三合而安”［10］，可见其出血量之大。

4 刺络泻血的适应症

根据刘完素在《素问病机气宜保命集》中的记载，可以总括以下刺络泻血的适应症:(1) 内科疾病，刘完素记载刺络泻血疗法可适用于多种内科疾病，如刺络泻血运用于实热证，“大烦热”刺十指间出血;“热无度”时刺陷骨穴出血。又如刺络泻血疗法可治疗中风，并提出辨经而治，若不审经络，不能祛邪解表。此外，刺络泻血疗法用于各种痛症，如腰痛可取委中穴出血，活血祛瘀通络。(2) 外科疾病，刘完素治疗疮疡，提出分经络气血，俞穴远近而治。并遵从经旨“邪气内蓄则脾热，宜砭射之也”。(3) 儿科疾病，《保童秘要》记载刘完素将刺络泻血疗法用于治疗小儿唇颊上赤引、丹毒、鼻中肉铃等，对后世临床具有重要的指导意义。

张从正不但继承和发展了《内经》的泻血疗法，而且将治疗适应范围扩大，从《儒门事亲》中提及适应泻血疗法的病症和有关泻血疗法的19 个医案，可见其适应症涉及广泛，对于临床具有指导意义。这其中包括内科疾病，如疟疾、面肿风、肾风、雷头风、头痛、腰脊强、呕血、风搐、大暑之病。外科疾病，如外科瘤、胶瘤等;儿科疾病，如小儿眉炼、丹瘤、赤瘤丹肿、面上赤肿等;皮肤科疾病，如背疽、痤疖、湿癣、外肾囊燥痒等;眼科疾病，如目赤、目睘、目肿、目盲等;五官科疾病，如舌肿、喉痹肿痛等。

李杲以脾胃学说为整个学术思想中心，并将脾胃学说渗透至针灸临床上，也指导着临床刺络泻血疗法。他对于脾胃虚弱成痿证、胃火上冲的口涡筋急证、吐血久不愈证等都选用阳明经穴足三里、气街、上廉等出血，由此可知，泻血疗法不仅可运用于实证、热证、痛症，还用于虚证和湿热证，扩大了刺络泻血的治疗范围。适应症涉及内科，如血滞腰痛、中风、偏枯，上热下寒证;外科，如痔疾;皮肤科，如疮疡、疮疖、疠风;眼科如眼眶赤烂，睫毛倒生等。

朱震亨提出“针法浑是泻而无补”［8］383观点，故临床大多运用于实热证，同时也用于虚实夹杂证治疗。通过其刺络泻血病案和病症记载，朱震亨运用刺络泻血疗法范围广泛，其适应症主要包括以下几方面:内科疾病，包括血滞腰痛、痛风、脚气、绞肠痧、吐血久不愈等;皮肤科，对于疮疡痈疽、疔疬、疠风等皮肤疾病以刺络泻血疗法为首选;五官科，刺络泻血不仅可治疗眼疾，如目赤肿痛，同时可治疗喉科疾病，如喉痹、缠喉急症等;儿科疾病，在《丹溪治法心要》治疗小儿木舌及重舌，可针刺出血。

5 刺络泻血禁忌

虽然刺络泻血疗法可治百病，但临床中亦有所禁忌。

刺血大家张从正善用泻血疗法，手法娴熟，胆识过人，但也不盲目滥用泻血疗法。他在《儒门事亲》中明确提出使用泻血疗法的禁忌。首先，应详察疾病虚实，再分辨经络气血多少。张从正以《内经》的“虚者补之，实者泻之”治则，认为一般实热证方可选用泻血疗法。其次，张从正更指出医者应详辨病情，若医者不察病情，妄用泻血疗法，造成病患的痛苦。《儒门事亲》指出:“人因闪肭膝髁肘腕大痛，医者不察，便用铍针出血，如未愈者，再三刺血。出血既多，遂成跛躄。”［2］79第三，在临床上运用刺络泻血时，一些危险的部位应避免针刺，如《儒门事亲》指出:“惟小儿不可刺囟门，为肉分浅薄，空伤其骨。”［2］67可见张从正对针刺部位的谨慎。

李杲运用刺络泻血疗法时亦有所禁忌。首先，刺血要根据患者的体质，刺络泻血疗法主要用于实热证，李东垣把虚证也归入泻血范围，但并不是所有虚证都适合运用刺络泻血疗法，应根据患者的体质，他指出“若病人形气不足，病来潮作之时，病气亦不足，此乃阴阳俱不足也。禁用针;宜补之以甘药，不可以尽剂”［13］。其次，要根据季节，李东垣《兰室秘藏》提出“冬三月禁，不得用针，只宜服药”［4］47，冬天主收藏，不宜刺络出血，只能用活血通络的药物代替，通其经络，祛其血络中败血。第三，根据病情缓急，对于疾病的缓急，李东垣指出先治急后缓，如在《东垣试效方》之劳倦所伤论引用经旨:“视前痛者，常先取之。是先以缪刺泻其经络之壅者，为血凝而不流，故先去之，而后治他病。”［5］405第四，若病人恐惧用针，可用药物代替治疗，如《脾胃论》中治疗“口涡筋急者，是筋脉血络中大寒，此药以代燔针劫刺”［3］42。

朱震亨虽然擅于刺络泻血，但在临床治疗中还是有所禁忌。如针药结合治疗疠风(癞风) 间，《丹溪心法》多次强调“终身不得食牛马驴骡等肉，大忌房事，犯者必不救”［8］245;《丹溪治法心要》提出“不能禁口绝房劳者不治”［6］5;又《金匮钩玄》指出“不能忌口、绝色者，不治”［14］等，可见患者是否配合治疗是影响疗效因素之一。

6 总结

刺络泻血疗法是中医传统疗法的重要组成部分，历代医家对其极为重视，并将其不断完善和发展。至金元时期，刺络泻血疗法发展到巅峰，其中“金元四大家”贡献巨大。虽然四家学术观点各执一端，自成一派，但是各家都继承和发展了《内经》的刺血理论，临床上擅长刺络泻血疗法，且有所创新，各具特色，影响和指导着后世的临床实践。如刘完素提出以火立论的观点，阐发火热，认为“六气皆从火化”及“五志过极皆为热病”，力倡火热论。临床多善于运用寒凉药泻热祛火，刺络泻血疗法为其中之一。他所创立“八关大刺”之名称，以十指间出血治疗大烦热对后世影响巨大。张从正是运用刺络泻血疗法最有成就的医家。他提出“攻邪论”观点，认为邪祛方可正安，同时指出“出血之与发汗，名虽异而实同”及“出血者，乃所以养血也”。其刺血有“三多”著称，一是运用铍针多;二是针刺部位多、针数多;三是出血量多。其中张从正刺鼻内出血治疗目疾，更是为后世《玉龙歌》《奇效良方》等所承载。李杲不仅善用刺络泻血疗法治疗实热证，同时将刺络泻血应用于虚证。他的弟子罗天益继承了李东垣的刺络泻血疗法，临床上多运用燔针、三棱针、砭刺等对患处进行针刺泻血排脓，开泄邪气。朱震亨提出“针法浑是泻而无补”的观点，临床刺络泻血一般应用于热证。明代汪机继承朱震亨“针法浑是泻而无补”的观点，在《外科理例》中多以刺络泻血治疗热证，以达到清热泻火之效果，如治疗“咽喉肿痛，药不能下，针患处出紫血少愈”。总之，“金元四大家”的学术思想观点虽不同，但是在刺络泻血疗法上却有相同之处，四家均继承和发扬了《内经》刺络泻血疗法的相关观点，他们之间既有相互继承又有所发挥创新，为后世临床刺络泻血疗法提供了治疗依据，影响深远。现如今，刺络泻血疗法已不再作为主流疗法出现在临床中，甚者中医医生对刺络泻血疗法知之甚少，对于刺络泻血疗法的继承和发展，笔者深感忧心。笔者认为“瘀则生百病”，而刺络泻血疗法是治疗血瘀病最直接有效的方法。如今社会，心脑血管疾病人群越来越多，大多与中医“血瘀”有关，刺络泻血疗法作为一种有效的治疗方法，应被广大医者特别是中医医生所重视，广泛地用于临床，为刺络泻血疗法的继承和创新做出应有的贡献。

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