浅谈古代中医学对糖尿病肾病的认识

2015-03-20闫映竹

河北中医 2015年5期

闫映竹杜联

(成都中医药大学2012级硕士研究生，四川成都 610072)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病特发性全身微血管病变的肾脏表现，是由糖尿病引起的以肾小球硬化为特征的肾脏疾病，也是糖尿病的严重并发症之一。DN早期表现为尿中排出微量白蛋白，继之出现临床蛋白尿，最后发展为慢性肾功能不全，终末期肾病是糖尿病引起死亡的主要原因。对于本病我国古代中医学早有认识，并对当今DN的诊断治疗具有一定指导意义，现整理归纳如下。

1 病名的渊源和探讨

关于DN最早的中医描述出现在我国经典医学著作《内经》，其中已经有大量有关糖尿病及其并发症的记载。《素问·奇病论篇第四十七》云:“有病口甘者，名为何?何以得之?岐伯曰∶此五气之溢也，名曰脾瘅……内热气溢，转为消渴，以兰为汤饮之，可以除陈气也。”阐明了脾瘅的病机，以及若不及时治疗可进一步发展为消渴。而通过《灵枢·五变第四十六》、《素问·通评虚实论》、《灵枢·脉度第十七》等一些条文的描述我们得出与脾瘅、消渴相关的消瘅、肾衰、关格等病名，并通过条文的描述可以知，DN应属于古代消瘅、肾衰、关格范畴，但是消瘅、肾衰、关格却不能说是DN的古代病名，二者之间是从属关系［1］。以后东汉至明清时期，人们的认识水平进一步地提高，宋·赵佶《圣济总录》提出消肾之病名，“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”。宋·陈无择《三因极一病证方论》言:“消肾属肾，盛壮之时，不自谨惜，快情纵欲，极意房中，年长肾衰……唇口干焦，精溢自泄，不饮而利。”多数医家认为消肾一名可与下消等同，属三消证中病情较严重者，属于肾病范畴，即消渴继发水肿、胀满、尿浊、关格等。元·罗天益《卫生宝鉴》指出:“夫消渴者……疾久之，或变为水肿，或发背疮，或足膝发恶疮漏疮，至死不救。”明确指出消渴病日久可转变为水肿，且病情严重。明·戴原礼《证治要诀》曰:“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺涌中滚涌，其病为重。更有浮在溺面如猪脂，溅在桶边如樵烛泪，此精不禁，真元竭矣。”指出消渴发展到合并尿浊则为真元竭的危重证候，预后不良。上述论述与DN的临床表现极为相似，在其绵长病程中出现的尿浊、水肿等一系列表现均属肾病范畴。由此可见，在我国古代对于糖尿病并发蛋白尿、水肿等症状已经有所认识，虽然说这些诸如水肿、胀满、尿浊等病名都是糖尿病肾病的症状，但是并不是其特有症状，临床上其它肾脏疾病皆会表现出以上临床表现。因此，探究古代对DN的研究可以将这些病名作为参考，但决不能将二者划等号。

2 对病因病机的认识

2.1 阴虚燥热纵观古籍文献记载，DN的基本病机特点为本虚标实，而其根本则在于阴精亏耗，燥热偏甚［2］。因此，大多数古医籍在讨论和描述DN的发病机制时多以阴虚燥热为出发点。如《临证指南医案》指出:“三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”一般认为阴虚为本，燥热为标，但事实上二者相互影响、互为因果，素体阴虚，后被燥热所伤，阴愈虚而燥热愈炽，最终形成恶性循环。

2.2 脾肾气虚，水溢肌肤 DN的病位主要在肾，但与其他脏腑不无关系，特别是脾。脾主运化水液，为水液代谢的枢纽，肾主水液，气化作用贯彻水液代谢始终，《外台秘要》中记载:“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。消渴日久必然导致脾肾亏虚，脾虚则不能运化水湿，肾虚则不能司膀胱开阖，而使水湿内停，溢于皮肤，发为水肿。”在《诸病源候论》中有“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚，则水妄行，盈满皮肤而令身体肿满”。由此可见，古代医家早就认识到本病是在消渴日久，致使脾肾亏虚的基础上发展而来的。

2.3 气阴两虚气阴两虚也是DN的常见病机，若不及时治疗则会发展成阴阳俱虚。气虚轻者以脾气虚不升清气、失运化为主，表现为小便浑浊，食而消瘦，困倦乏力;重者则肾气亏虚，失于固摄，小便频多，饮一溲一，浑浊如脂。阴虚则以肾阴虚为主，表现为尿频量多，口干腰痠，舌红，脉沉细。

2.4 瘀血阻络 DN的病程较长，后期无论气虚、阳虚、阴虚均可导致血瘀。阴虚燥热，耗灼营血为瘀;津液亏损，失润致瘀;气虚血行不畅致瘀;阳虚则寒，寒则血凝涩，涩而成瘀。因此，瘀血阻于肾络也为DN后期的主要病理变化。瘀血使气滞加重，影响水液的正常敷布，势必加重消渴。唐容川在《血证论·发渴》中论述:“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水，水与血交会转运，皆在胞中，胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。”

3 辨证论治

鉴于古代医家对DN病因病机的认识和理解，对本病的治疗方法总原则不外乎补虚泻实，但根据不同的证型、临床表现医家又采用不同的治疗方法［3－4］。

3.1 养阴清热阴精亏耗、燥热偏盛是DN早期病变的主要特征，因此在治疗上采用养阴清热的方法。《景岳全书》指出“若兼热病而有火者，宜补而兼清，以加减一阴煎，或补阴丸、大补阴丸，或六味地黄丸加黄柏、知母之类主之。若下消而兼涩者，宜补宜利，以六味地黄丸之类主之。若下焦淋浊而全无火者，乃气不摄精而然，但宜壮水养气，以左归饮、大补元煎之类主之。若火衰不能化气，气虚不能化液者，犹当以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。若下焦无火而兼滑者，当以固肾补阴为主，宜秘元煎、固阴煎及苓术菟丝丸之类主之”。

3.2 五脏通调，重在脾肾古代医家认为，消渴与五脏皆有相关，《灵枢·五变》提到“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。补益五脏在DN治疗中不可忽略，《古今医统大全》曰“苁蓉丸，止消渴，补心肾”，《济阴纲目》“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，勿专执本经而治也”，《奉时旨要》曰“治下消，宜用地黄汤合生脉散以滋肾而补肺”。然而，五脏中脾和肾又是治疗的重中之重。现代医学所称之为蛋白尿多属于古代医籍中精气下泄，中医学认为肾为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之，而脾统摄升清，主运化水谷精微，上输肺再输布全身，若肾不藏精或脾不摄精或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿［5］。《普济方》中菟丝子散治消肾小便多白浊，《古今医鉴》中人参茯苓散治肾消善饮而食，小便频数，白浊如膏。此菟丝子散、人参茯苓散均以小便白浊为适应证，出自《太平圣惠方》的天雄散、铁粉丸则是针对小便白浊兼心烦口渴为主症的患者。

3.3 养阴益气 DN中期，病情迁延日久，不仅阴伤，气也暗耗。证见神疲乏力，气短自汗，口渴喜饮，五心烦热，腰膝痠软，大便燥结，舌红少苔或舌体胖大，脉沉细。治宜益气健脾，养阴滋肾。方多选择生脉散合六味地黄汤加减，除了常用的基础方药外，气阴两虚之证更需多加补中益气之黄芪、凉润滋肾之玄参、清心补肺之麦门冬等养阴益气之品。

3.4 清热养血多数学者认为消渴日久耗伤阴阳，阴阳俱虚则无力推动气血运行，血液运行不利，病情会越发加重，主要表现为口干、口渴，渴不多饮，倦怠乏力，舌质紫黯而少苔，伴有胸闷，胸前区刺痛或下肢疼痛等。在治疗方面《明医指掌》中提到“善治者，补肾水真阴之虚，泻心火燔灼之势，除肠胃燥热之甚，济心中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则渴证自已矣”。因此，滋阴养血就成为DN后期治疗的重要方法，多采用六味地黄丸、加减肾气丸、加减四物汤等补益的方药。

4 常用方药

根据DN的病因病机特点，各个朝代医家以及各古医籍中使用方药虽然不尽相同，但仍然有出现频率较高的基础方和常用药。张蕾等［6］基于古代文献中DN的方药研究，通过检索肾消、下消对条文归类及信息提取，共提取中药方剂87首。其中，六味地黄丸和加减肾气丸被古籍记载引用频次最高，分别被46部和39部古籍记载，而白茯苓丸和加味四物汤紧随其后，分别被18部和12部古籍所记载。王盛发等［7］人通过对220篇文献检索，整理出治疗DN的274味中药，其中用药以黄芪为最多，其次为茯苓、山药、丹参、山茱萸、白术等。黄芪之所以成为使用次数最多的中药是因为其对症且效佳，黄芪味甘，微温，归肺、脾经，补中益气，升阳而止渴，益气健脾实卫。《神农本草经》中记载其能:“补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，腹痛泄痢，益气，利阴气。”孙一奎《赤水玄珠》也有记载:“凡消渴而小便反多有脂者，皆肾气不摄津液，宜多服黄芪，黄芪乃补气之要药。”后历代医家均用之治疗消渴及其并发症。另外现代研究发现，黄芪主要含黄芪多糖、氨基酸、大量无机离子、微量元素等，其中富含微量元素硒可能与其控制肾性蛋白尿有关，硒具有保护机体免受氧化损害，并能加强某些自由基清除剂的抗氧化作用，因此黄芪可能通过上述作用，保护肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，降低蛋白尿［8－9］，此外动物实验还发现黄芪尚能抑制DN大鼠肾皮质转化生长因子的过度表达［10］，这些研究都充分说明了黄芪治疗DN和降低蛋白尿的优势。除了黄芪，临床上通过研究发现大黄［11］、冬虫夏草［12］、葛根［13］、丹参［14］、雷公藤［15］等在降低尿蛋白方面也都有显著疗效，并在临床广泛应用。

5 小结

综上所述，古代中医学已经对DN的名称、发病机制、治疗方法、选方用药有了一定的研究，这对于指导现代医家继续深入研究DN发病机制，以及临床诊断和制订治疗方案有着重要的意义。虽然有很多医案及文献描述比较简单，且没有对临床应用如治则和适应证有细化的指导，但仍然对现代医家治疗DN的思路起到了拓宽作用，不容忽视。因此，对古代中医学中有关DN的认识和研究还有待进一步深入挖掘。

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［12］郑丰.冬虫夏草对肾毒性急性肾功能衰竭的疗效及机制探讨［J］.中国中西医结合杂志，1992，12(5):288－291.