脑卒中后失语症病人言语状况的自然演变进程及其康复进展



脑卒中后失语症病人言语状况的自然演变进程及其康复进展

脑卒中又称脑血管意外，是中老年人致残最主要的原因[1]，其发生的危险因素很多，除了高血压、糖尿病、高脂血症等外，心理社会因素也是脑卒中发生的很重要的危险因素[2]。脑卒中病人除了会出现运动、感觉等最常见的功能障碍以外，失语症也是脑卒中后的常见并发症。据国内文献报道，56%~69%的急慢性脑血管病病人会伴有言语功能障碍[3]；国外报道，脑卒中病人中有21%~38%伴有失语症[4]。失语是指病人的沟通、表达及理解能力的降低，包括听、说、读、写等各方面[5]。失语的严重程度取决于脑卒中发生的位置及卒中的严重程度。40%的脑卒中后失语病人在1年内能够完全恢复或者接近完全恢复[5]。脑卒中发生1年后有18%~27%卒中病人会发展为慢性失语[6]。脑卒中后的失语病人因无法清晰表达自己的欲望与需求而容易情绪低落甚至患有抑郁症，进而增加其死亡率[5，7]。本文对脑卒中后失语症病人言语状况的自然演变进程及其康复进展进行综述，以期为形成言语康复治疗的临床实践指南提供必要的证据。

[12]Mcgregor BA,Antoni MH,Boyers A,etal.Cognitive-behavioral stress management increases benefit finding and immune function among women with early-stage breast cancer[J].J Psychosom Res,2004,56(1)：1-8.

[13]Penedo FJ,Molton I,Dahn JR,etal.A randomized clinical trial of group-based cognitive-behavioral stress management in localized prostate cancer：Development of stress management skills improves quality of life and benefit finding[J].Ann Behav Med,2006,31(3)：261-270.

[14]Cruess DG,Antoni MH,Kumar M,etal.Cognitive-behavioral stress management buffers decreases in dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) and increases in the cortisol/DHEA-S ratio and reduces mood disturbance and perceived stress among HIV-seropositive men[J].Psychoneuroendocrinology,1999,24(5)：537-549.

[15]Berger S，Schad T，von Wyl V，etal.Effects of cognitive behavioral stress management on HIV-1 RNA,CD4 cell counts and psychosocial parameters of HIV-infected persons[J].AIDS,2008,22(6)：767-775.

[16]黄希庭.压力、应对与幸福进取者[J].西南师范大学学报(人文社会科学版),2006,32(3)：1-6.

[17]钱会娟，许燕玲，袁长蓉，等.意外创伤骨折病人社会支持、创伤后情绪痛苦和创伤后成长相关性研究[J].护理研究,2013,27(11B)：3604-3607.

[18]谢珍,李瑞英,向承红,术前渐进性肌肉放松训练减轻全身麻醉病人苏醒期躁动程度的研究[J].护理研究,2011,25(4A)：859-862.

[19]李红丽,马莉,赵海平.化疗期乳腺癌病人应对方式与情绪状况的相关性研究[J].护理研究,2013,27(5C)：1425-1427.

[20]周春兰,仝慧茹,李文姬,等.乳腺癌病人社会支持与医学应对方式的相关性调查研究[J].护理研究,2013,27(1A)：21-24.

[21]Morris BA，Chambers SK，Campbell M，etal.Motorcycles and breast cancer：The influence of peer support and challenge on distress and posttraumatic growth[J].Support Care Cancer,2012,20(8)：1849-1858.

[22]Garland SN，Valentine D，Desai K，etal.Complementary and Alternative Medicine (CAM) use and benefit finding among cancer patients[J].J Altern Complement Med,2013,19(11)：876-881.

[23]Chandwani KD,Thornton，Perkins GH,etal.Yoga improves quality of life and benefit finding in women undergoing radiotherapy for breast cancer[J].J Soc Integr Oncol,2010,8(2)：43-55.

[24]王国妃.瑜伽对乳腺癌化疗患者癌因性疲乏和生存质量影响的研究[D].长沙：中南大学,2013:52.

[25]Stockton H,Hunt N,Joseph S.Cognitive processing,rumination,and posttraumatic growth[J].J Trauma Stress,2011,24(1):85-92.

[26]Stanton AL,Danoff-Burg S,Sworowski LA,etal.Randomized,controlled trial of written emotional expression and benefit finding in breast cancer patients[J].J Clin Oncol,2002,20(20)：4160-4168.

(本文编辑李亚琴)

1脑卒中后失语症病人言语状况的自然演变过程

有研究表明，脑卒中后失语症病人言语状况的自然演变追寻着一定的规律：在无任何言语康复干预的前提下，失语症病人言语改变最明显的时期是卒中后的前7周，而7周后言语的自然演变趋向于几乎无变化的平台期[8]。该研究还从语义、语音和语法3个不同的方面详细评估了卒中后言语的自然演变过程[8]：语法的改善发生在卒中后的前10 d，是变化最早的一个言语组成部分；语义的自然改善只发生在卒中后的10 d到7周，在其他阶段几乎无变化；语音改善最明显的时期发生在卒中后的前10 d，但在卒中后7周到4个月也有幅度较小的改善，这与Robey[9]的观点相似。脑卒中后失语病人要恢复正常的交流水平，仅仅依靠言语的自然演变是不够的，还需要人为的言语干预。但人为的言语康复及治疗不应盲目进行，而应使用专业的评估方法评定出失语症的类型及严重程度，进而顺应言语自然恢复的演变过程，最大限度地促进卒中后失语症病人的言语康复。但该研究是基于荷兰语的预调查研究，并非多中心、多维度、大范围的调查研究，其研究结果是否适用于我国还有待进一步的探讨，同时也提示应该进行基于汉语的调查研究，以便于确定我国卒中后失语病人的最佳言语康复时期。

2脑卒中后失语症评估的专业方法及评估频率

失语症病人语言能力的评定在失语症的评价、分型和治疗中占有重要的地位[10]。因此，使用专业的失语评定量表对卒中后失语症病人进行准确的评估有助于医护人员提供规范的、有针对性的言语康复措施。常用的失语评定量表有波士顿诊断性失语症检查量表、西部失语症检查量表、汉语失语症成套测验、中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表(China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination，CRRCAE)[11]。专业的失语症评估量表能较真实地反映出卒中后失语病人的言语状况，指导言语康复的临床实践,从而为失语症的后续康复提供规范和依据。

2.1波士顿诊断性失语症检查量表(The Boston Diagnostic Aphasia,BDAE)BDAE量表由27个分测验组成，分为对话和自发言语、听觉理解、言语表达、书面语理解、书写五大项；还附加一组评价顶叶功能的非言语分测验，包括计算、手指辨认、左右辨认、时间辨认和三维木块图测查等[12]。该量表不仅可以检查病人的语言功能，还可以检查病人的非语言功能；既可对病人语言交流水平进行定量分析，又可对语言特征进行定性分析，并可以确定病人失语症的类型及严重程度。

2.2西部失语症检查量表该量表包括自发性言语、听力理解、复述、命名、阅读、书写6个方面的检查，不仅可以根据评分结果判断病人的失语类型，还可以计算病人的失语指数、操作性指数以及大脑皮质指数。

2.3汉语失语症成套测验该量表按规范化要求制定统一指导语，统一评分标准，统一图片及文字卡片，统一失语症分类标准，对病人进行自发谈话、复述、命名、理解、阅读、书写、结构与视空间、运用、计算、失语症检查总结10个方面的测验。

2.4中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表该量表是借鉴日本标准失语症检查量表(SLTA)的设计理论和框架，按照汉语词句用语的习惯和规则编制而成的适用于汉语语言环境并能用于失语症的诊断和治疗评估用途的评定量表，具有良好的信度和效度[10，13]。量表包括言语症状的一般情况、听、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写、计算9个方面的内容，可以根据测量结果判断病人是否存在失语。

上述的专业性失语评估量表均具有较好的信效度，因此，在失语症评估的不同阶段可以联合使用上述量表，以期对失语症进行准确的评估，但其缺点是内容繁琐、耗时较长。虽然量表已经很成熟且其信效度也较好，但神经内科专科护士对上述4种量表的知晓程度及正确使用率还未见报道，有待进一步的探讨。

通过观察及评估发现脑卒中病人存在失语后，应该采取有针对性的措施，顺应言语恢复的自然演变进程，对失语病人进行康复和治疗，在康复和治疗过程中，病人的言语情况会有所恢复，因此，需要及时地对病人的言语情况进行动态评估，根据评估结果及时调整言语康复治疗的内容。但关于卒中后失语病人失语情况的具体评估频率，在国内外文献中未见报道，尚需进一步的探讨。

3脑卒中后失语症病人的语言康复

脑卒中后失语病人除了接受药物治疗来改善失语症状及卒中后的其他症状外，语言治疗(speech and language therapy，SLT)是当前国内外较公认的失语症药物治疗以外的疗效较显著的康复治疗策略，在过去的十几年中，对卒中后失语症病人语言治疗疗效的研究有了飞速发展。语言治疗是指跟语言相关的言语训练方法，包括语音语义治疗、强制性诱导言语治疗、音乐音调治疗法等各种使用语言帮助病人恢复言语功能的一些训练方法。一项基于39个随机对照试验、2 518个研究对象的初始系统综述得出结论：语言治疗能有效改善卒中后失语病人的语言接受、表达及沟通能力[14]。有研究表明，由语言治疗师对卒中后失语病人进行言语训练与经过培训的护士进行言语训练相比，其效果无统计学差异[5]，因此，卒中后失语症病人的言语恢复可以通过神经内科专科护士进行训练。虽然语言治疗对卒中后失语症病人的言语恢复很有效，但卒中后失语的大多数病人几乎不能从其言语损害中完全恢复，因此，需要在进行语言治疗的同时进行其他辅助疗法，以帮助病人获得更高的生活质量[15]。目前国内外常用的药物治疗及言语训练之外的辅助疗法主要是通过无创脑刺激进行同半球间的补偿治疗及两半球间的补偿治疗。有研究表明，无创脑刺激是一种非行为辅助疗法，可以通过改善目标皮质区域的兴奋性和活动度来增加语言治疗的效果[16]。同半球间的补偿治疗是指通过激活同一半球受损语言区域周围的区域来减轻失语病人的语言抑制；两半球间的补偿治疗是指激活另一半球中可能与语言相关的领域来减轻受损半球的语言抑制。就卒中后失语症病人而言，虽然有人提出与受损半球语言区域相对应的另一半球的该区域或许可以帮助一些语言恢复，但是，到目前为止，通过试验观察到的最好康复效果仍然来自于对同一大脑半球刺激得到的补偿作用，而非源自另一半球的补偿[17，18]，因此，现如今大多数关于无创脑刺激的研究正试图促进同一半球受损区域周围的区域进行语言补偿治疗[19]。另外，另一半球语言网络系统的放电活动是否有利于恢复该半球的语言功能还有待进一步的探讨。并不是所有接受药物治疗及语言治疗的卒中后失语症病人均受益于这种无创脑刺激疗法，因此，需要进一步的研究来细化筛选标准以识别那些可能受益于这一疗法的病人。

4小结及展望

对失语症的治疗并不是某单一学科所能完成的，而是一项跨学科、相互合作、共同努力的长期任务[20]。在多学科的卒中失语康复团队中，护理人员不仅要参与病人的评估、协调、沟通、身心照护、情感支持，还应参与到失语病人一体化的治疗中，充分发挥护理职能，以期为形成言语康复的专科护理常规提供必要的证据。而且，卒中后失语症病人的言语恢复追寻着一定的自然演变规律，无论是语言治疗，还是其他的辅助治疗都应该遵守其规律，而不应盲目的进行。另外，针对不同类型及严重程度的卒中后失语症病人，设计一套科学有效、切实可行的、有针对性的言语康复实践指南是各学科亟待解决的问题。

参考文献：

[1]Whitall J.Stroke rehabilitation research:Time to answer more specific questions[J].Neuro Rehabil Neural Repair,2004,18(1):3-8.

[2]许春奇，钟平，王辉，等．心理社会因素与脑卒中发生的关系进一步分析[J]．安徽医药,2010,14(5):570-571.

[3]徐玲丽,沈志祥.失语症的康复治疗[J].中国组织研究与临床康复,2007,11(17):3387.

[4]Berthier MI.Poststroke aphasia:Epidemiology,pathophysiology and treatment[J].Drugs Aging,2005,22(2):163-182.

[5]Salter K,Teasell R,Bhogal S,etal.Aphasia.Evidence-based review of stroke rehabilitation[J].Journal of Rehabi Iitation Medicine，2005(1)：1-56.

[6]Paolucci S,Matano A,Bragoni M,etal.Rehabilitation of left brain-damaged ischemic stroke patients:The role of comprehension language deficits:A matched comparison[J].Cerebrovascular Diseases,2005,20:400-406.

[7]Nys GSM,van Zandvoort MJE,van der Worp HB,etal.Early depressive symptoms after stroke:Neuropsychological correlates and lesion characteristics[J].Journal of the Neurological Science,2005,228:27-33.

[8]Hachioui HE，Mieke WME,van de Sandt-Koenderman,etal.A 3-year evolution of linguistic disorders in aphasia after stroke[J].International Journal of Rehabilitation Research,2011,34:215-221.

[9]Robey RR.The efficacy of treatment for aphasic persons:A meta-analysis[J].Brain and Language,1994,47:582-608.

[10]张庆苏,纪树荣,李胜利,等．中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表的信度与效度分析[J].中国康复理论与实践,2005,11(9)：703-705．

[11]高素荣.失语症[M].第2版.北京：北京大学医学出版社,2006:477;447．

[12]于增志.脑卒中后语言障碍[J].中国临床康复,2003,7(5)：715-717.

[13]李胜利.汉语标准失语症检查法的编制与常模[J].中国康复理论与实践,2000,6(4)：162-163．

[14]Brady MC,Kelly H,Godwin J,etal.Speech and language therapy for aphasia following stroke[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,5:CD000425.

[15]Rose M,Ferguson A,Power E,etal.Aphasia rehabilitation in Australia:Current practices,challenges and future directions[J].Int J Speech Lang Pathol,2014,16:169-180.

[16]Zumbansen A,Thiel A.Recent advances in the treatment of post-stroke aphasia[J].Neural Regen Res,2014,9(7):703-706.

[17]Heiss WD,Kessler J,Thiel A,etal.Differential capacity of left and right hemispheric areas for compensation of poststroke aphasia[J].Ann Neurol,1999,45:430-438.

[18]Rosen H,Petersen S,Linenweber M,etal.Neural correlates of recovery from aphasia after damage to left inferior frontal cortex[J].Neurology,1999,55:1883-1894.

[19]Torres J,Drebing D,Hamilton R.TMS and tDCS in post-stroke aphasia：Integrating novel treatment approaches with mechanisms of plasticity[J].Restor Neurol Neurosci,2013,31:501-515.

[20]唐菱.失语症分类研究概述[J].湖南大学学报,2003,17(5)：100-103.

(本文编辑李亚琴)

韩新，姚瑶，杨晓莉，曹艳佩

摘要：对脑卒中后失语症病人言语状况的自然演变进程及其评估的专业方法、评估频率进行综述，提出对脑卒中后言语治疗及护理均应遵循卒中后失语病人言语状况的自然演变进程，而不应盲目进行；护理人员要做好失语的识别、评估工作，采取针对性的措施改善病人的言语功能，以提高病人的生活质量和回归社会的能力。

关键词：脑卒中；失语；言语治疗；康复

Progress on natural evolution process of speech situation of patients with poststroke aphasia and its rehabilitation

Han Xin,Yao Yao,Yang Xiaoli,et al(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

AbstractIt reviewed the natural evolution process of speech situation of patients with poststroke aphasia and the professional assessment method and assessment frequency.It put forward that speech therapy and nursing should follow the natural evolution process of speech situation of patients with poststroke aphasia,not blindly.Nursing personnel should identify and evaluate aphasia,take corresponding measures to improve the function of the patients,in order to improve their quality of life and the ability to return to society.

Key wordsstroke；aphasia；speech therapy;rehabilitation

收稿日期：(2014-10-25；修回日期：2015-08-14) (2014-09-25；修回日期：2015-08-13)

作者简介韩新，护士，硕士研究生在读，单位：200040，复旦大学附属华山医院；姚瑶、杨晓莉、曹艳佩(

通讯作者)单位：200040，复旦大学附属华山医院。

中图分类号：R473.74

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.003

文章编号：1009-6493(2015)09A-3078-03