1例血液透析妊娠病人继续妊娠与否的循证健康咨询



1例血液透析妊娠病人继续妊娠与否的循证健康咨询

刘坤，蒋晓莲

关键词：血液透析；妊娠；循证护理；健康咨询

尿毒症是各种急、慢性肾功能不全发展到晚期的临床综合征，表现为代谢物蓄积，水、电解质、酸碱平衡紊乱，内分泌失调，以致机体出现一系列中毒症状，可累及多个脏器[1]。妊娠合并尿毒症是围产期较为严重的疾病之一，妊娠期妇女体内循环血量可增加30%~40%，水分可增加6 L~8 L，肾血流量和肾小球滤过率可增加约50%，肾脏代谢负荷显著加大，容易导致代谢废物积蓄影响胎儿的生长发育，甚至威胁胎儿及孕妇生命[2]。虽然血液透析是尿毒症有效的治疗方法，可改善预后，提高病人生活质量，然而该类病人的妊娠安全颇受争议。

1病例简介

病人 女，30岁，停经3月余，自查尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(+)，因早孕反应(恶心呕吐)明显而入院，自诉无腹痛。1个月前外院查血β-HCG>15 000 mIU/mL，后在我院B超提示正常宫内妊娠。病人既往高血压史4年余，未规律服用降压药，3年前发现IgA肾病，2012年10月发展为肾衰竭尿毒症期并开始血液透析治疗，每周3次，高钾血症。生育史：G2P0。现病人以来院咨询保胎事宜入院。查体：血压145/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏94/min，呼吸20/min，小腹微隆起，耻骨联合可扪及子宫底，双下肢无水肿。化验检查：血肌酐549 μmol/L，尿素13.4 mmol/L,血红蛋白96 g/L，尿蛋白(++)。入院后给予对症处理，监测血电解质、血压，记录24 h出入量，予低钾饮食等。

2提出问题

尿毒症透析病人肾脏代谢功能丧失，需要依靠维持性血液透析来代偿肾脏功能，妊娠期孕母及胎儿的代谢增加，会加快代谢废物的产生而加重病情。体内的高浓度代谢废物和低水平的营养物质均会对胎儿的生长发育产生影响。

对本病例，主管医生查房时与病人及家属进行了沟通，认为继续妊娠对孕母及胎儿危险大，可能导致早产、死胎、畸胎等危险，且可能加快母体其他脏器的损害，建议家属尽早终止妊娠。而家属考虑到病人怀孕3个月来无明显不适，且未育有孩子，希望能够保留这个胎儿。病人及其丈夫在网上搜索时看到有过血液透析病人顺利产下胎儿的报道，而主管医生又建议终止妊娠，因而一时难以抉择，于是将求助的目光转向了作为健康咨询者的高级护理人员。

基于上述背景，提出以下需要解决的临床问题：①血液透析病人继续妊娠对母体的安全性如何？②血液透析病人继续妊娠后顺利产下新生儿的可能性如何？③血液透析病人产下的新生儿是否会有并发症？④继续妊娠和终止妊娠的利弊如何权衡？

3证据检索及结果

应用计算机检索Cochrane图书馆(截至2014年7月)、DARE(截至2014年7月)、CCRT(截至2014年7月)、MEDLINE(1996年—2014年7月)、Embase(1974年—2014年7月)、中国生物医学文献数据库(CBM)以及中国知网(CNKI)、万方、维普(VIP)原始文献数据库。检索范围包括所有血液透析合并妊娠对妊娠处理方式及妊娠和新生儿结局的系统评价(SR)、随机对照试验(RCT)、队列研究(cohort study)，必要时纳入回顾性研究(retrospective study)。检索内容为目前血液透析合并妊娠的妊娠结局和新生儿结局。

3.1检索策略检索主题词包括：renal dialysis，hemodialysis，pregnancy，pregnancy outcome，血液透析，妊娠，结局。检索式：hemodialysis.mp. or exp renal dialysis/；exp pregnancy/ or exp pregnancy outcome/；(hemodialysis.mp. or exp renal dialysis/) and (exp pregnancy/ or exp pregnancy outcome/)。考虑到伦理因素，相关研究采用随机与对照方法的可能性不大，回顾性或前瞻性的队列研究少，而描述性研究较多，故将检索式放宽限制进行检索，然后根据与病案的关联性逐一对文献进行阅读进行纳入和排除，然后按证据分级判断标准筛选出质量相对较高并符合题意的文献。

3.2检索结果由于缺少RCT、SR、指南等高质量的文献，逐一阅读全文后筛选出结局研究1篇[3]、大样本描述性研究1篇[4]、系列个案分析6篇[5-10]。共8篇。

4证据评价

用于证据评价的8篇文献[3-10]均来自MedLine。1篇结局研究[3]纳入样本量大，有明确的结局指标，数据周期长，真实性高，证据级别为Ⅱ级，推荐级别为C级。1篇大样本的描述性研究[4]对特定人群进行了跟踪随访分析，样本量大，观察指标明确，数据收集周期比较长，真实性较高，证据分级为Ⅳ级，推荐级别为C级。6篇系列个案分析[5-10]资料完整，收集案例数分别为5例、17例、7例、9例、18例、5例，数据统计指标明确，但均未对胎儿娩出后进行长期并发症和生长发育的报道，且未对妊娠前后透析指标的变化进行比较，证据级别为Ⅳ级，推荐级别为C级。

5证据结果

5.1血液透析病人继续妊娠对母体的安全性影响未找到关于妊娠前后母体透析指标变化的系统评价。但有研究表明，随着妊娠的进展需要加强透析的频率或时间来维持稳定的肌酐和尿素氮水平，从透析4 h每周两三次增加到每周4次~6次，或者每次透析时长从4 h延长到6 h，每周的透析时间都有所增加[5-9]。透析妊娠剖宫产的概率增加，在相关研究的31例分娩中，有14例为剖宫产，剖宫产率为45.2%[7-10]，与世界卫生组织(WHO)公布的全球调查剖宫产率25.7%相比明显增加[11]。几乎所有的透析妊娠女性都伴有贫血，需要接受促红细胞生成素或输血治疗[5,8,9]。在Shahir等[3]的结局研究表明，先兆子痫的发生率为19.4%，没有产后孕产妇死亡的报道。在Toma等[4]的研究中，45例分娩的透析妊娠妇女中有38例(84.4%)出现了威胁性的早产宫缩，24例(53.3%)发生了羊水过多，19例(42.2%)出现了严重的高血压。在Embase找到一篇关于中重度肾功能不全妇女妊娠结局的前后对照研究，Jones等[12]对82个肾功能损害合并妊娠的案例研究表明，妊娠会加速体内肌酐、尿素等代谢废物的蓄积，高血压的发生率上升，增加尿蛋白的排泄，并加速肾脏功能的损害。

5.2血液透析病人继续妊娠后顺利产下新生儿的可能性1篇结局研究、1篇大样本描述性研究和6篇系列个案分析对此问题进行了研究。Shahir等[3]的结局研究共纳入1966年—2008年49例妊娠透析妇女，其中11例(22.4%)中途终止妊娠，活产胎儿30例(61.2%)，自然流产3例(6.1%)，死胎5例(10.2%)。以上事件的平均年龄分别为30.6岁、29.3岁、28.7岁、32.4岁，年龄之间的差异无统计学意义，即年龄对妊娠结局无明显影响。Toma等[4]的研究共纳入74例血液透析合并妊娠妇女，其中9例(12.2%)自然流产，36例(48.6%)产下了新生儿，9例(12.2%)死胎，14例(18.9%)自主选择终止妊娠，6例(8.1%)妊娠结局不清楚。6篇系列个案分析研究[5-10]共纳入61例透析妊娠案例， 5例(8.2%)自然流产，5例(8.2%)因为严重并发症无法继续妊娠而行人工流产，46例(75.4%)活产新生儿，5例(8.2%)死胎。

5.3血液透析病人产下的新生儿是否会有并发症Shahir等[3]的研究自2001年以来包含了21例新生儿结局，其中1例羊水过多，1例先天畸形，1例在产后死亡，早产发生率为53.4%，低出生体重儿(<2.5kg)发生率为65.0%，极低出生体重儿(<1.5kg)达到35%，而低出生体重与早产相关。Toma等[4]的研究中没有新生儿先天畸形的报道，但有2名新生儿智力低下和1例新生儿癫痫发生，胎龄(31.9±4.5)周(23.0周~38.7周)，45例妊娠分娩中39例(86.7%)发生在妊娠满37周前，12例(26.7%)28孕周前产下的新生儿平均出生体重仅为790.8 g，其中有7例(58.3%)因为早产在3 d内死亡，5例存活下来的新生儿中4例发生了严重的新生儿并发症，如呼吸窘迫综合征、脑瘫、早产儿视网膜病变等。新生儿出生体重为1543g±672g(530g~2 856 g)，Apgar评分6.3分±2.7分。42例(93.3%)新生儿的出生体重低于2 500 g，14例(31.1%)出生体重低于1 000 g，其中9例在出生后6 h到120 d内死亡，主要死因是呼吸窘迫综合征。存活的新生儿中早产儿视网膜病发生率为8.9%，新生儿黄疸8.9%，房间隔缺损4.4%，脑瘫4.4%，脑萎缩4.4%。6篇系列个案分析[5-10]中49例成功妊娠分娩案例中仅有1例在满37孕周后分娩，其余均在妊娠满37周前娩出，7例发生新生儿呼吸窘迫。追踪观察26例新生儿，2例出生后不久死亡。

5.4继续妊娠和终止妊娠的利弊权衡医疗技术的发展，透析生存率的提高，透析妊娠率的增加使得透析妊娠病人面临选择的案例也相应增加。优秀的透析管理和妊娠监测使得透析妊娠分娩的成功率得到了提高。但透析妊娠病人早产发生率高，妊娠过程中的自然流产率也保持在较高水平，低出生体重儿的发生率高而相应的早产低体重并发症多，出生后死亡率和后遗症的发生率也处在较高水平，存在较大风险。

6应用证据

将上述证据查询结果与病人及家属进行分享：目前国内外报道血液透析病人成功分娩的案例增多，成功率得到了一定提高，但也存在母体代谢负担加重、新生儿早产和低出生体重、出生后死亡和后遗症等风险。基于循证护理的基本原则，循证的同时考虑病人、家属的意愿，将上述查询到的证据结果与病人和家属分享，请病人及家属自主抉择。考虑到血液透析经济负担重，早产儿发生率较高且并发症多，可能遗留后遗症，不利于孩子的成长，且对孕妇也有一定的安全威胁，病人和家属协商后选择了择期终止妊娠。病人在规律透析1周后转产科终止妊娠。

7后效评价

终止妊娠后继续规律透析，给予避孕指导。尿毒症女性受孕率低于健康女性，发现妊娠后，可以用循证的方法帮助他们权衡利弊，结合自身需求对继续妊娠与否做出合理选择。

参考文献：

[1]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:90-91.

[2]马厚芝,马静,陈粤,等.妊娠合并尿毒症患者血液透析的护理[J].华西医学,2012,27(9)：1387-1389.

[3]Shahir AK,Briggs N,Katsoulis J,etal.An observational outcomes study from 1966-2008, examining pregnancy and neonatal outcomes from dialysed women using data from the ANZDATA Registry[J].Nephrology,2013,18(4):276-284.

[4]Toma H,Tanabe K,Tokumoto T,etal.Pregnancy in women receiving renal dialysis or transplantation in Japan:A nationwide survey[J].Nephrol Dial Transplant,1999,14(6):1511-1516.

[5]Luciani G,Bossola M,Tazza L,etal.Pregnancy during chronic hemodialysis:A single dialysis-unit experience with five cases[J].Ren Fail,2002,24(6):853-862.

[6]Romao JE Jr,Luders C,Kahhale S,etal.Pregnancy in women on chronic dialysis.A single-center experience with 17 cases[J].Nephron,1998,78(4):416-422.

[8]Bahadi A,El Kabbaj D,Guelzim K,etal.Pregnancy during hemodialysis:A single center experience[J].Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation,2010,21(4):646.

[9]Chao AS,Huang JY,Lien R,etal.Pregnancy in women who undergo long-term hemodialysis[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2002,187(1):152-156.

[10]Bamberg C,Diekmann F,Haase M,etal.Pregnancy on intensified hemodialysis:Fetal surveillance and perinatal outcome[J].Fetal Diagnosis and Therapy,2007,22(4):289-293.

[11]Souza JP,Gülmezoglu AM,Lumbiganon P,etal.Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes:The 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health[J].BMC Medicine,2010,8(1):71.

[12]Jones DC,Hayslett JP.Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency[J].N Engl J Med,1996,335(4):226-232.

(本文编辑李亚琴)

收稿日期：(2014-08-25；修回日期：2015-08-14)

通讯作者

作者简介刘坤，硕士研究生在读，单位：610041，四川大学华西医院护理学院；蒋晓莲()单位：610041，四川大学华西医院护理学院。

中图分类号：R47

文献标识码：Cdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.047

文章编号：1009-6493(2015)09A-3194-02