李晶教授治疗顽固性失眠经验总结

洪建勋，孙丽珍，洪彩芳，占美平

（1.福建中医药大学，福建 福州　350122；2.南京中医药大学，江苏 南京　210023；3.溪头乡卫生院，江西 婺源　333214）

指导　李　晶

李晶教授治疗顽固性失眠经验总结

洪建勋1，孙丽珍2，洪彩芳3，占美平3

（1.福建中医药大学，福建 福州350122；2.南京中医药大学，江苏 南京210023；3.溪头乡卫生院，江西 婺源333214）

指导李晶

顽固性失眠；辨证论治；李晶；经验总结

失眠是以入睡和睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验。失眠可造成注意力不集中，记忆力减退，判断力和日常工作能力下降，严重者合并焦虑、强迫和抑郁等症，其还是冠心病和症状型糖尿病的独立危险因素［1］。随着社会竞争的加剧，工作压力的增大，失眠已成为临床常见的病症，西医用安眠药物来治疗，但长期服安眠药可致药物依赖、药量增加和药源性失眠［2］。而中医从整体出发，通过辨证论治，运用中药复方多途径、多层次、多靶向对人体进行调节，往往能取得较好的疗效而又避免了较大的毒副作用。李晶教授系主任医师、硕士生导师、山西省名中医，临床擅长治疗内科疑难病症，在治疗顽固性失眠方面积累了丰富经验，疗效显著，现将其经验介绍如下。

1　辨证论治

“失眠”中医称之为“不寐”，病位在心，与肾、肝、胆等脏腑密切相关，病因有内外伤之分，但病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴。李教授根据临床观察将顽固性失眠分为四个证型论治。

1.1肝气郁结证此类患者多为中青年女性知识分子，其特征多感情细腻，对周围事物敏感；追求完美，对生活一丝不苟，对工作尽心尽责。临床症状多表现为夜卧不得寐，焦虑，睡眠轻浅，多梦易醒，白天头痛头晕，精神疲惫，烦躁，甚者有自杀倾向，并伴有胸胁苦满、善太息、乳房胀痛、咽中如有炙脔等表现，易过敏，常有身体疼痛，但痛无定处，检查无器质性病变，月经不调，或先期或后期，经量或多或少，大便时硬时溏，舌红苔白边有齿痕，脉弦。此为肝气郁结所致。肝体阴而用阳，主藏血和升发，是气机升降之枢纽，而此类患者素性敏感，情绪易波动，期望值较高，常常所欲不得，加之现代社会竞争激烈和家庭负担沉重，其压力往往超出女性生理和心理承受范围，久而久之，则肝气郁，肝血滞，心神不得濡养，肝魂不得收敛，故而失眠，如得不到控制则形成恶性循环；肝气郁结故胸胁苦满、善太息，气不行，则痰易结，故乳房胀痛、咽中如有炙脔；肝气不能疏达，在肌表则营血不布，营血不通、不荣则全身疼痛，莫有定处，在于胞宫则蓄溢失常，无有定时，经期错乱，经量或多或少；肝气郁结，木克脾土，则大便或结或溏，气行则水行，气郁则水停，故舌多有齿痕，脉弦亦为肝郁之象。临床上李教授常用八味解郁汤加减治疗本证，其组成:柴胡10g，枳壳10g，白芍10 g，法半夏10 g，苏梗10 g，茯苓10 g，厚朴10 g，炙甘草6 g。此方系南京中医药大学黄煌教授所创，临床主要治疗情志疾病［3］，方中柴胡、苏梗疏肝解郁；法半夏、茯苓化痰，枳壳、厚朴助柴胡、苏梗以解郁，兼佐半夏、茯苓而化痰；白芍补肝之体，养血柔肝；炙甘草调和诸药。肝郁明显者加合欢花、郁金、木蝴蝶；肝郁化火加牡丹皮、栀子、知母、连翘、黄芩；心肝血虚加当归、熟地黄、川芎、酸枣仁；夜晚精神亢奋难以入眠加灵磁石、龙骨、牡蛎；血瘀明显加葛根、川芎、桃仁、合欢皮；身体疼痛者加桂枝、鸡血藤、威灵仙；纳差加山楂、炒谷芽、炒麦芽；悲伤欲哭加甘麦大枣汤。

1.2痰火扰心证此类患者体型中等偏胖，面色红或暗红，面部多油脂，声音洪亮，性情急躁易怒，处事雷厉风行，且多身居要津。临床表现为晚上精神亢奋难以入眠，睡眠轻浅，易受惊吓，白天精神亢奋，没有明显疲惫感，但记忆力明显下降、注意力不能集中，常伴胸胁胀满疼痛、善太息、口干苦，易口舌生疮、头胀痛，喜食辛辣油腻，大便干结，或月经前期、色红，舌红或暗苔黄腻，脉弦滑。此为在气郁的基础上化火，痰火扰心，火为阳邪，故患者精神亢奋而不寐；痰为阴邪，闭阻清窍则记忆力、注意力下降；胆气被扰则易受惊吓。肝为将军之官，故其性易暴易怒，情志稍加不节则易肝阳上亢，化而为火，在胸胁则为胀满疼痛，肝火燔灼胃津，故大便干结，在上则口干口苦，易生口疮，在下火迫胞宫则血量多而经期短、色多红。其病机总为气郁化火、痰火扰心，治以疏肝清肝、开窍重镇安神，方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，药用:柴胡10 g，生龙骨25 g（先煎），生牡蛎25 g（先煎），黄芩10 g，法半夏10 g，灵磁石30 g（先煎），柏子仁10 g，炒酸枣仁15 g，桂枝10 g，茯苓10 g，葛根10 g，川芎10 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，远志10 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g，苦参10 g，合欢花10 g，百合10 g，炙甘草6 g。方中以柴胡、黄芩、法半夏、炙甘草宗小柴胡之意和解少阳、疏肝解郁，兼清肝火；桂枝通阳和表；生龙骨、生牡蛎、灵磁石清肝平肝潜阳，兼养肝阴；茯苓、法半夏、石菖蒲、郁金、远志祛痰开窍宁神益智；柏子仁、炒酸枣仁养肝血摄肝魂；合欢花、百合滋阴养血安神；痰火瘀阻易致血瘀故用葛根、川芎疏肝活血化瘀、疏通筋脉；苦参味苦入心肝经清心肝之火而安神，现代药理研究表明其对中枢神经系统有较强的抑制作用［4］；炒谷芽、炒麦芽可促进脾之健运，以防金石之重碍胃。火热明显者加黄连、大黄、连翘；痰热明显加浙贝母、瓜蒌、竹茹；肝阳上亢加天麻、钩藤、珍珠母；肝血虚加白芍、当归、夜交藤；肝阴虚加熟地黄、当归、沙参、麦冬；血瘀加桃仁、红花、丹参；便秘加瓜蒌、枳实、大黄；月经量多色红有块加茜草、紫草。

1.3气滞血瘀证此类患者中等偏瘦身材，面色偏暗，皮肤干燥或有鳞屑，四肢怕冷。临床表现为难以入睡，多梦，白天有头晕头痛，工作能力减退，自感疲乏但不得寐，大便秘结，舌暗苔白，舌下络脉曲张，脉弦。患者多有病程较长或短期内工作生活压力陡增，而经一般方法久治而效不显等经历。此属气滞血瘀，由于长期或突然承受巨大压力，思虑过多，精神过度紧张，而导致气机郁结，气郁则血瘀，血瘀则心神不得养而失眠，瘀血扰神则精神易于亢奋，清阳不升、瘀血阻于脑窍则头晕头痛，工作生活能力下降，瘀血阻于肠腑，肠不得津液濡养而大便干结，其舌脉亦多为血瘀之象。方用血府逐瘀汤加减，其组成:柴胡10 g，枳壳15 g，白芍10 g，赤芍10 g，当归10 g，生地黄15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，桔梗6 g，川牛膝10 g。方中柴胡、枳壳、白芍宗四逆散之意疏肝解郁，冀气行则血行；桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、白芍宗桃红四物汤之意补肝血养心神而活血化瘀，桔梗、牛膝一升一降以降为主，一气一血以血为主，调节气血运行。精神亢奋难以入眠加珍珠母、龙骨、牡蛎；血瘀明显加合欢皮，丹参、郁金、地龙、川芎；心肝血虚者加熟地黄、酸枣仁、柏子仁；肝郁明显加桂枝、苏梗、薄荷。

1.4阴阳失调证此类多为处于更年期的患者，以女性居多，但男性也不少见，素性敏感多虑。临床表现为情绪突然变化，易躁易怒，缺乏耐心，额头、手足心、背部等处烘热汗出，以下午和晚上多见，夜间入睡困难，辗转反侧，睡眠时间短，白天精神疲惫，思维迟钝，舌红，脉弦。《素问·上古天真论》曰:“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”由生命规律所决定女子“七七”、男子“七八”，人体开始走向衰老，各脏器开始退化，各项激素分泌水平也在下降，不同激素下降水平不一样，身体自我调节适应需要一定的时间，因此出现交感和副交感神经兴奋和抑制的异常，故出现失眠、汗出、疲乏甚至狂躁等症状。中医认为“年四十而阴气自半”，更年期患者易出现人体阴阳失衡。治以调和阴阳，方用二仙二至汤（自拟）加减，其组成:仙茅10 g，淫羊藿10 g，女贞子10 g，旱莲草10 g。方中仙茅、淫羊藿补肾阳，女贞子、旱莲草补肾阴，补阳而不峻，滋阴而不腻，一阴一阳，一抑制一兴奋，和激素有着类似的调节作用，可减少内分泌紊乱带来的不适，减少更年期出现的不适症状。现代药理研究表明:淫羊藿能增强下丘脑-垂体-性腺轴及肾上腺轴、胸腺轴等内分泌系统的功能，仙茅水煎液可明显增加大鼠垂体前叶、卵巢和子宫重量，女贞子、旱莲草都有抗衰老的作用［5］。这四味药都有激素样作用，能够减轻更年期妇女由于激素水平下降带来的不适，从而促进睡眠。难以入睡、睡眠轻浅加酸枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎；疲劳明显加仙鹤草、威灵仙、麻黄、熟地黄；阳虚明显者加干姜、炮附子；阴虚者加熟地黄、百合、桑椹；身热明显加地骨皮、牡丹皮、知母、黄柏；汗多者在清虚热的基础上加五味子、浮小麦、生牡蛎。

2　典型病案

患者，男，56岁，2014年7月7日初诊，主诉:入睡困难半年余。患者半年前因家庭接连变故而操劳，逐渐出现入睡困难，睡后易惊醒，发热汗出，白天精神亢奋，头晕、头胀等症状，经西医诊疗，服用安定片每日1片，但效果不明显。现症状如前，面色黯黑，纳食尚可，二便尚调，舌暗红苔薄黄，脉沉细。诊断:不寐（肝气郁结，火热扰心）。治宜疏肝解郁、清肝泻热、镇静安神，拟柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗:柴胡10 g，龙骨25 g（先煎），牡蛎25 g（先煎），黄芩10 g，法半夏9 g，磁石30 g（先煎），桂枝10 g，茯苓10 g，知母10 g，黄柏10 g，柏子仁10 g，炒酸枣仁15 g，合欢花10 g，百合15g，炙甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎取400 ml，早晚空腹温服。嘱第2次服药为睡前1h，西药逐渐减量，睡前听轻音乐。二诊（7月10日）:患者服上药后仍失眠，每晚于两点左右则醒，夜尿多，易汗出，白天精神困倦，头晕，不能集中精力，疲乏但不欲寐，其他症状如前，舌暗红，有瘀斑，苔薄白，舌下络脉曲折瘀紫，脉沉细涩。分析其症状，烦躁亢奋不得眠又瘀血明显，辨证为瘀血内阻，治宜活血化瘀、养心安神，拟方为血府逐瘀汤加减:柴胡10 g，枳壳15g，白芍10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，生地10g，桔梗6 g，怀牛膝10 g，川芎10 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，知母10 g，黄柏10 g，炙甘草6 g，大枣3枚，生姜3片。3剂，水煎服，每日1剂。并嘱咐其避开不良刺激，多和外界交流，多外出活动。三诊（7月14日）:患者服上药后较容易入睡，精神清爽，汗出减少，舌质红苔薄白，脉沉细。效不更方，原方加酸枣仁15 g、合欢花10g。上方连服9剂，患者基本能入睡，夜寐5～6 h，且白天精神状态好转，出汗明显减少，停服西药，以原方加减续服10余剂，基本恢复正常。

按语：患者因家事操劳，精神压力过大，而致气滞血瘀。心主行血，肝调畅气机，气血调和，则血可以养心。若气机不畅，则气滞血瘀，血瘀则心神失养而不寐，阳不入阴则精神亢奋，且气郁、血瘀可致发热，况且患者年过半百，阴气自半，所以发热汗出。初诊只考虑其精神亢奋，辨为肝气郁结、肝郁化火，只识其标，故不得其效，二诊变为瘀血阻滞始得其本，故获良效。

3　小结

李晶教授认为治疗失眠，首先要注意疏肝理气。现代生活节奏加快，竞争压力加大，很多失眠是由于患者处于高压状态，精神长期过度紧张造成；有部分患者失眠起因并非肝气郁结，但长期得不到正常睡眠，给其生活以及工作带来极大不便，后期也可造成肝郁气结，在疏肝解郁的同时更当注意心理疏导和健康教育。其次，瘀血是引起临床各科疾病的根源之一，具有致病的普遍性［6］，在失眠中不论是肝气郁结、痰火瘀阻还是心血亏虚、阴阳失调都可以造成血瘀，进而加重病情，临床在辨证论治的基础上要酌加活血通络的药物，特别严重时可以考虑使用一些虫类药。最后，失眠发生于不同年龄阶段其病因病机各异。《冯氏锦囊·杂证·方脉不寐合参》:“壮年肾阴强盛则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，故睡轻微易知。”可知年龄和睡眠的异常有很大相关性，临床上观察可知中青年人失眠多为肝气郁结，更年期患者失眠多为阴阳失调，中老年人失眠多为阴阳气血不足。因此治疗本病，一方面要抓住本病的病机，分析其病理特点，另一方面又要根据患者个人年龄、性别等特点，因人制宜，如此则可有的放矢，效如桴鼓。

［1］贾建平.神经病学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2008: 409.

［2］梅海涛.失眠的中药治疗及研究思路［J］，杏林中医药，2011，31（11）:1045.

［3］黄煌.黄煌经方使用手册［M］.北京:中国中医药出版社，2011:137.

［4］金实.中医内伤杂病临床研究［M］.北京:人民卫生出版社，2009:80.

［5］高学敏.中药学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2007: 442-478.

［6］李晶，赵丽娟.瘀血杂议［J］.中国中医基础学杂志，2003，9 （1）:11.

（编辑刘强）

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2095-4441（2015）04-0057-03

2015-09-08

洪建勋（1989-），男，在读硕士研究生，主要从事代谢性疾病的中医临床研究