章勤教授治疗子宫内膜容受性低下经验总结

陈碧霞

（浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州　310053）

指导　章　勤

章勤教授治疗子宫内膜容受性低下经验总结

陈碧霞

（浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州310053）

指导章勤

子宫内膜容受性；章勤；经验总结

子宫内膜容受性（endometrial receptivity，ER）是指母体子宫内膜处于一种允许胚泡粘附、穿透并植入的状态，受到严格的时间和空间限制。目前辅助生殖技术在促进排卵和提高胚胎质量上已有明显提高，而胚胎种植率仍低［1］，改善子宫内膜容受性成为提高辅助生殖技术成功率的关键。

吾师章勤教授为全国第二批名老中医何少山的学术继承人、何氏妇科的主要传承人、浙江省名中医，涉足杏林近三十载，勤求博取，学验俱丰，对妇科疑难病证的诊治有独到见解，疗效显著，尤擅调治不孕症、盆腔炎等妇科疾病。近年来，章教授在运用中医药治疗改善子宫内膜容受性方面形成自己的诊治特色，临床上常常取得较好的疗效。笔者有幸随师门诊2年余，现将章师治疗子宫内膜容受性低下的经验总结如下。

1　病因病机

肾藏精，主生殖，为先天之根，系胞络，为冲任之本。古代先贤认为精藏于肾，依赖于肾气的贮藏和施泄作用发挥其主生殖的生理功能。肾、冲任、天癸决定女性月事、孕育等生理功能，其中以肾为其根本。先天禀赋不足；或房劳久病，耗伤肾气；或屡孕屡堕，损伤脉络，损伤精气；或数伤于血，营血亏虚，血虚故脉络亏虚，子宫胞脉失于濡养，这些原因均可降低子宫内膜容受性，故肾精亏虚为内膜容受性低下的根本原因。王清任有云:“元气既虚，气必不能达于血管，血管无气，必停而留瘀。”肾精亏虚，化血乏源，故血络枯滞；阴虚内热，血热迫血妄行，血溢脉外则成瘀；肾气亏损，无力推动血液运行，血行不畅，则瘀阻脉络；七情内伤，气滞血瘀，可使胞宫胞脉血液流通不畅，也降低了子宫内膜容受性。故章师认为子宫内膜容受性低的主要病机为肾虚血瘀。现代医学研究表明，补肾活血中草药可通过调整整合素αvβ3 mRNA的表达［2］、丰富子宫内膜血供［3］、调节雌孕激素水平［4］、改善胞饮突［5］等手段改善子宫内膜容受性。临床实践表明，中医学在改善子宫内膜容受性低下方面能起到更大的治疗作用。

2　治疗方法

2.1阴阳贯序为大法，补肾活血多变通 “冲为血海，任主胞胎”，冲任二脉源于胞宫，隶属于肝肾，主导女性生殖生理。运用中药调节天癸盛衰与冲任盈亏，使胞宫出现虚而盛而满而溢而虚的周期性消长，在调补冲任之时，补肾法应贯穿始终。“女子血海盈亏有期”，故章师临证中依据女性月经周期中的阴阳消长规律从整体上调节肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，以纠正其太过与不足的状态。

卵泡期以“阴长”为主要生理特征，此期采用填补肾精之法，基本方药:当归、白芍、熟地黄、川芎、淫羊藿、郁金、香附、山茱萸、肉苁蓉、菟丝子、鸡血藤；排卵期以“重阴必阳”为主要特点，此期正是氤氲乐育之候，经过卵泡期的积累，阴长至极，重阴必阳，治疗上用理气活血温通之法，以助破卵，基本方药:鹿角片、川芎、白芍、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、香附、郁金、五灵脂、荆芥、绿萼梅等；黄体期以“阳长”为主要生理特征，此期阴血充沛，机体阳气生长，治用温补肾阳之法，以维持黄体功能，基本方药:鹿角片、巴戟天、炒白芍、黄芪、香附、郁金、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子；行经期以“重阳必阴”为主要特征，血海充盈而泻，此时治宜因势利导、活血祛瘀，基本方药:当归、丹参、川芎、桃仁、砂仁、红花、香附、郁金、益母草、川牛膝、泽泻、泽兰。

子宫内膜容受性低下患者，虽主诉为不孕，但往往有多种临床表现，在行阴阳贯序的周期疗法时还需根据各自的差异辨证施治，酌情加减。①先天禀赋不足，精血亏虚，或人工流产后内膜菲薄，月经量少，超声见着床期内膜厚度小于8 mm，甚至小于6 mm，三线征不明显者，在卵泡期加用龟板、鹿角胶、覆盆子、仙茅、何首乌、黄精等加重补肾填精之效，稍佐丹参等补血活血；黄体期加重益气温肾之力，虚者补之。服药几个周期，多能改善子宫内膜情况，使排卵期内膜厚度达8 mm以上，形态恢复A型、B型。龟板、鹿角胶等血肉有情之品，非金石草木类也，能栽培身内精血，在增长子宫内膜方面常有较好的疗效；现代药理学研究认为覆盆子、仙茅有类雌激素样作用，也有利于内膜的修复与增长。填补精血之药味厚、滋腻，难以消化，故需配伍砂仁、陈皮、香附、青皮等理气行滞，静中有动，助其运化，稍佐活血之品，既防滋腻难化，亦可改善胞宫血供，利于内膜生长。②瘀证突出者，如屡孕屡堕、有宫腔手术史者，舌诊常见舌质紫暗或有瘀点瘀斑，或伴腹痛，B超检查见子宫动脉血流阻力偏高、子宫动脉血流的阻力指数（RI）大于0.8、双侧子宫动脉收缩期峰值流速/舒张末期流速（S/D）比值之和大于12者等［6］，配合鸡血藤、赤芍、红花、蒲黄、五灵脂、丹参等消瘀活血。运用活血化瘀之品寓补于攻，通其瘀滞，改善子宫内膜血供，瘀血得化，则新血始生，气血畅达，胞宫得养。此法改善动脉血流效果显著，服药3个月，黄体中期复测B超，多数患者可恢复正常值（RI均小于0.8，S/D比值之和小于12），未恢复正常值的患者，往往也较服药前有较大改善。③对于子宫内膜偏厚、疑有息肉的患者，可在全周期加用花蕊石、焦山楂、龙血竭等化瘀消癥，在行经之际加重红花、益母草等活血化瘀之品，使子宫内膜充分剥脱，帮助下一周期内膜生长，以改善容受性。④排卵后，用黄芪益气温阳，鹿角片、巴戟天温肾助阳，有利于维持黄体功能，对超促排卵移植后黄体功能不足而导致子宫内膜容受性下降的患者，能帮助维持基础体温的高相水平，提高着床率。

2.2情志疗法，事半功倍长期的不孕和求医问药给患者造成了很大的精神压力，不仅是疾病本身，心理因素也影响着神经内分泌。七情内伤常常引起气机运行不畅，气滞血瘀，胞宫失养，自然降低了子宫内膜容受性。故而在治疗这类患者时，章勤教授往往花很多时间对患者进行精神疏导，或详解病情，加强患者信任；或分析疏导，化解郁结；或鼓舞激励，增加患者信心。用药上也常佐解郁安神之药，对忧思抑郁者，加用柴胡、绿萼梅、炒川楝子以疏解肝郁；夜寐欠佳、多梦易醒者，加用柏子仁、茯神、合欢皮、莲子心等交通心肾，看似剑走偏锋，实则常常有事半功倍的之效。

3　病案举例

患者，女，31岁，工人。2014年7月3日初诊，主诉:未避孕2年半未孕。患者流产后继发不孕，2009年自然流产1次，2010年7月难免流产清宫1次，术后因宫腔粘连行3次宫腔镜下粘连分解术，术后月经量少，未避孕2年半未孕。患者末次月经时间为2014年6月27日，月经量少，3天干净，周期提前3～11天不等，舌质淡、苔薄，脉细涩。B超检查提示:双层内膜厚0.6 cm，C级。四诊合参，证属肾虚血瘀，治以补肾填精、活血生新为法，以改善子宫内膜形态。处方:当归15 g，川芎9 g，覆盆子15 g，熟地炭9 g，鸡血藤15 g，炒白芍10 g，赤芍10 g，丹参10 g，香附10 g，郁金10 g，狗脊10 g，制何首乌10 g，黄精30 g，淫羊藿10 g，肉苁蓉15 g，青皮5 g。配合服用中成药胚宝胶囊。二诊病史同前，患者诉经间期见到明显拉丝白带，舌质淡苔薄脉细。在原方基础上去丹参、赤芍、何首乌、黄精等药，加用黄芪、巴戟天等益气温阳。此后在此方基础上随月经周期加减变化，患者月经量稍增，周期尚准。2014年9月30日复查B超提示:双层内膜厚0.8 cm，B型。2014年10月13日自我检测提示怀孕，经进一步保胎治疗后病情稳定，多普勒检查听得胎心，多年的不孕症终告治愈。

4　讨论与体会

现代医学认为引起子宫内膜容受性降低的原因有:内分泌因素如母体雌二醇、孕酮比值失调；炎症和损伤破坏内膜组织结构和功能，导致子宫内膜过薄，或使内膜对雌激素及血管活性药物反应降低；内膜以及肌层组织形成瘢痕或粘连、宫腔形态改变、狭窄和闭锁等，但其具体的机制尚不明确。故西医主要通过增长子宫内膜厚度、丰富子宫内膜血供来改善子宫内膜容受性，手段主要通过补充雌激素、孕酮、使用抗凝药物来实现。其不足之处在于，目前尚不能明确引起子宫内膜容受性低的发病机制，也缺乏改善子宫内膜容受性的规范用药指南，就此而言，中医中药或能更好地改善子宫内膜容受性。

研究认为，胚胎着床的内膜厚度最佳范围是≥10 mm，当内膜厚度＜5 mm时一般胚胎不发生着床［7］；A型内膜即三线型内膜着床率较高［8］；经阴道三维超声可直接测量子宫内膜容积，当子宫内膜容积＜2 ml时，妊娠率与胚胎种植率均显著下降［9］，运用补肾填精中药，有利于内膜增长和复旧，可有效改善子宫内膜厚度、形态和容积。子宫动脉血流搏动指数（PI）和阻力指数可反映子宫内膜血流情况［10］，黄体中期运用超声测量，可用于预测妊娠结局，当血流阻力指数偏高时，内膜血供差、发育不良，直接影响妊娠率和妊娠结局。活血类中药的应用，如小剂量红花、当归、赤芍等，对于改善血流阻力偏高、纠正血栓前状态较阿司匹林等药物具有安全简便、疗效确切等优点，弥补了小剂量阿司匹林用药指征、用药剂量未得到明确，需监测凝血功能，观察不良反应等弊端。

辅助生殖技术常用的控制性超促排卵（COH）方案也是引起子宫内膜容受性下降的重要原因，降调过程中使用促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）抑制内源性促黄体生成素峰的产生，以募集更多的卵泡，而促排期会促使众多卵泡在短时间内迅速发育。从中医学角度看，这一过程是迅速消耗肾精的过程，势必造成肾精亏虚。排卵后由于黄体功能低下，子宫内膜上孕激素受体浓度偏低，使得子宫内膜发育延迟，影响了子宫内膜容受性，常常影响胚胎着床率。章师从这些病理变化出发，基于中医基础理论，对于体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）垂体降调阶段的患者，用药减少补肾之品如龟板、菟丝子、覆盆子等，以平补阴阳为主；对于子宫内膜偏薄的患者，采用补肾填精、健脾益气法，使土壤肥沃助其种植；在黄体期，加重益气温阳之品，纠正排卵后黄体功能不足，促进内膜分泌期改变，使内膜与胚胎发育同步，提高胚胎着床率。目前辅助生殖技术应用得越来越多，结合超促排卵周期，配合中医辨证治疗将是今后治疗不孕症的一大模式。章师将中医药的运用与辅助生殖技术结合，相得益彰，既发挥西药直接干预生殖轴的作用，又使得中药发挥补其不足损其有余的优势，缩短了西药运用的疗程，提高了治愈率，值得临床推广应用。

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（编辑刘强）

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2095-4441（2015）04-0050-03

2015-09-24

陈碧霞（1990-），女，在读硕士研究生，研究方向:中西结合治疗妇科炎症、妇科内分泌疾病