“国医大师”李士懋教授论温病*

河北中医学院 王四平 张 凯 白玉明 杨 阳 张明泉

指导 李士懋 (石家庄050200)

河北中医学院李士懋教授，为第二届“国医大师”，全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院传承博士后合作导师，河北省“十二大名医”，博士研究生导师。李教授认为:温病的本质是郁热;温病的传变只有在气在血的区别。现论述如下。

1 温病的本质

温病本质是什么?依传统观点而言，温病本质是热盛阴伤，李教授认为，温病乃是郁热。不论新感、伏邪、温疫、湿温化热，还是卫气营血、三焦等各个传变阶段，只要有热邪存在，其热统统属于郁热在里。明确了这一本质，对温病的分类、传变、治疗，都有重大影响，所以，必须先将温病本质讨论清楚。［1］

1.1 新感温病属郁热

1.1.1 卫分证:新感温病初起的卫分证，其本质属郁热。卫分证的临床表现为发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，或胸闷胸痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。依八纲辨证的表里划分，卫分证属表证范畴。所以叶天士说:“肺主气，其合皮毛，故云在表。”温病表证，与伤寒表证有着本质不同，其治疗亦大相迳庭。这点至关重要，惜多为人所忽略，致使两者混同。

表证的主要特征是什么?上述卫分证的表现中，发热、头痛、无汗或少汗、咳嗽、胸闷痛、口喝、舌边尖红、脉浮数等，皆不属表证所独有，都不能作为表证的主要特征。惟独恶风寒，才是表证具有定性意义的特征。

为什么说恶风寒是表证具有定性意义的特征呢?这在《伤寒论》中有明确的论述。《伤寒论》第3 条:“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。”仲景说得非常肯定，恶寒是太阳证的必有之症。第121 条:“太阳病，当恶寒。”再次说明，恶寒是太阳证的当然之症。134 条:“而反恶寒者，表未解也。”160 条:“汗吐下后，恶寒者，表未解也。”此说明表证存在与否，主要标准就是恶寒一症是否存在。有恶寒就有太阳表证，无恶寒就无表证。所以，恶风寒是判断表证存在与否的主要指征。但是，恶风寒亦非表证所特有。白虎汤证，当热汗伤阳时，可在壮热的基础上现背微恶寒;火郁证阳气不达可恶寒;阳虚之人也可恶寒;东垣的气虚贼火内炽，也可见类似外感的恶寒表现。当然，不能把这些恶寒统属于表证的特征。

伤寒表证与温病的卫分证，虽然都有恶风寒这一主要特征，但二者恶风寒的机理却是不同的。这一点非常关键，必须明确。它不仅关系到对伤寒与温病不同本质的认识，也直接关系到二者治疗原则的不同。

伤寒表证为什么恶寒?是由于风寒袭表，腠理被风寒之邪闭郁，阳气被遏，不能温煦皮毛，故尔恶寒。这里有两点要强调:一是风寒自肌表而入;二是外邪所窃居的部位在肌表。肌表有邪，自当汗而解之。

温病卫分证为什么恶风寒?是由于“温邪上受，首先犯肺”。温邪袭入的途径，不是自肌表，而是从口鼻。外邪盘踞的部位是在肺，而不是肌表皮毛。

卫气的主要作用之一是温煦。卫气依赖肺宣发敷布于肌表。当温邪上受袭肺后，造成肺气膹郁，卫阳不得宣发敷布，外失卫阳之温煦，于是出现恶风寒一症。所以吴鞠通曰:肺病先恶风寒者，肺主气，又主皮毛。肺病则气郁，不得捍卫皮毛也。”杨粟山对此说得更明确:“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表征，实无表邪。”此应注意杨氏这段非常重要的话。表无邪，就非汗法所宜，所以温病学家都强调，温病忌汗。吴鞠通曰:“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”又曰:“病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。”［2］叶天士于《幼科要略·风温篇》曰:“夫风温春温忌汗。”在《临证指南·卷五·风温某案》中又指责那些用汗法治疗温病者说:“温病忌汗，何遽忘也?”［3］

至于温病卫分证的其他症状，也都是由于温邪袭肺，肺气膹郁，郁热内盛而引起的。身热的产生，—是由于温邪上袭而热，一是由卫阳郁而化热。郁热上灼则咽痛、头痛、口渴、舌红。肺气不宣则咳喘胸痛等。至此可以明确指出，温病初起即属郁热。

前述，伤寒、温病表证的主要依据是恶风寒，而不以脉浮与否作为主要依据。因为表证初起，不论伤寒还是温病，脉往往不浮。毫无疑问，这种说法与传统观点不同，甚至与经典相悖，但只要临床注意观察，就会发现表证初起，脉确实不浮。所以，不能以脉浮与否，作为判断表证的主要依据。

1.1.2 气分证:气分证的本质也是郁热。气分证的范围虽然较广，因邪热所侵犯的脏腑不同，而有热壅于肺、热灼胸膈、无形热盛、阳明热结、热郁少阳等不同，然皆属郁热。伏气温病热在气分，湿温证湿邪化热，邪在气分，甚至伤寒寒邪化热传入阳明，皆与新感温病的气分证相同，本质都属郁热，治法亦同，清下为其两大治则。

第一，热壅于肺者:由于热邪不得外达而壅遏于肺，肺气不得宣降，上逆而为咳喘;气机窒塞而胸闷、胸痛。

第二，热扰胸膈者:胸中乃心肺所居，肺主气属卫，心主血属营。所以邪在上焦者，卫气营血四个阶段的病变皆可出现。此时关键在于畅达胸膈之气机，胸膈气机畅达，则热可透转肌表而解。若气机不畅，则逼热入营，出现营分、血分的症状。栀子豉汤所主之心烦懊恼不得眠，剧则反复颠倒，心中窒，甚至心下结痛，已然出现逼热入营之端倪。所以热在上焦最易出现逼热入营的逆传心包之病变。

第三，无形热盛者:气分证的无形热盛，即阳明经证或白虎汤证。热邪亢盛，出现大热、大汗、脉洪大，已然有热郁而伸的外达之势，似应不属郁热的范畴。其实不然，仍属郁热，只不过热邪郁伏的程度较轻而已。其肌表的壮热，乃是阳明的郁热外淫于肌表使然。病变之根本，依然在于里热，故仍须因势利导透热外达，主以白虎汤。吴鞠通云:“白虎本为达热出表。”因其属郁热在里，故仍须达热出表。

第四，阳明热结者:由于热与糟粕相搏结，蕴伏于内，阻闭气机，阳气不能外达，可出现肢厥，甚至于通体皆厥。气血不能外达而脉转沉实，甚者脉可沉迟、涩小乃至脉亦厥，其状如尸。其本质属郁热，无庸置疑。

第五，热郁少阳者:温病之少阳证，亦称热郁胆腑，仍属郁热。其热，可但热不寒，亦可往来寒热。但是，热郁少阳的往来寒热，与伤寒论的少阳证往来寒热本质不同。少阳主枢，乃阴阳出入之枢。温病热郁少阳，是由于邪热郁滞，阻遏气机，阳气不能外达而恶寒，当热郁而伸时则热，于是形成寒热往来。热郁胆腑的性质属郁热，属实证、热证。热郁胆腑属半表半里，这个半表半里属部位概念，位居表里之间，内近胃腑，外近肌肉。而伤寒之少阳证，虽亦称半表半里，但这个半表半里不是部位概念，而是病机概念。表为阳，里为阴。半表半里，即半阴半阳证，邪将从三阳传入三阴，属阴阳交界之分野，除有邪热以外，已现正气不足的一面，故小柴胡汤中加人参草枣以扶正祛邪。伤寒之少阳证与温病之热郁少阳本质不同，治法有别。

1.1.3 营分证:热陷入营，亦属郁热，且热郁程度较气分更甚，病位更深，出现神昏谵语、灼热肢厥，甚至舌蹇囊缩。不仅气机窒塞，而且血行亦凝泣，故尔出现舌绛唇暗、脉沉细数。

气分热郁内陷入营的原因有二:一是营阴亏，热易陷;二是气机壅塞，逼热入营。导致气机闭塞的邪气有痰湿、瘀血、热结等。此时治疗关键，务在宣达气机，使深陷营分的热邪透转气分而解。

1.1.4 血分证:血分证的实质仍是郁热，是在营分证的基础上，进而出现动血。血分证的出血，不仅是热邪迫血妄行，还有瘀血阻滞，血不循经而妄行，两个因素相合而造成动血。此时的治疗原则为凉血散血。散血，不仅是活血化瘀，还有散血中伏火的意思。瘀血除，气机畅，郁热方能外达。

可见，新感温病，不论卫气营血各个阶段，其本质都属郁热。

1.1.5 关于“在一经不移”问题:叶天士云:“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移。”［3］这句话应如何理解，众说不一。章虚谷曰:“伤寒先受足经，足经脉长，而多传变;温邪先受于手经，手经脉短，故少传变，是温病伤寒之不同，皆有可辩也。”其实，温病传变最速，常可一日三变，根本不以手经短就不传。周学海曰:言温病传经者少，因“温邪为开，重门洞辟，初病即常兼二三经，再传而六经已毕，故变证少也。”初病即传二三经，再传而六经毕，只能言其传变迅速。传变速者反曰不传，与在一经不移，自相抵牾。

“温热虽久，在一经不移。”乃指温热证，就其性质而言，无论卫气营血概属郁热。尽管热郁的部位有不同，轻重程度有别，正气强弱相殊，兼挟邪气各异，临床表现千差万别，但只要有热邪存在，其性质皆属郁热在里，这一基本性质是不变的，故曰:“温热虽久，在一经不移”。正如吴又可在《温疫论·卷下·诸家温疫正误》中所云:“若果温病，自内达外，何有传经。若能传经，即是伤寒，而非温病明矣。”

1.2 伏气温病属郁热 李士懋教授虽不赞成伏气温病理论，然按传统观点，姑且论之。伏气温病，医家皆谓伏气化热，里热外达，此属郁热。诚如章虚谷所云:“温病由伏气者，邪自内发，未病时，己郁而成热。一旦触发，势如燎原，故急清里热，表热亦除。是内热为发病之本，表热为传变之标。即或非伏气蕴酿，凡感温病，终是阳邪。”对伏气温病属郁热这一本质，医家并无异议，故尔从略。

1.3 温疫属郁热 早在《内经》就已明确认识到，温疫是具有很强传染性的一类特殊疾病。曰:“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”［4］吴又可结合自己治温疫的丰富实践经验，全面发展了《内经》的疫病学说，著有不朽之作《温疫论》。

关于温疫的病原，吴氏于卷首即云:“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”并郑重声明:“此治疫紧要关节。”

吴氏认为温疫是别有一种异气所感，这种见解在当时是很先进的。异气，毕竟也是一种外感邪气。外邪，乃指六淫。中医理论体系，对六淫的性质、致病特点、辨证论治规律，都是非常明确的，完全融入中医理论体系之中。若云异气是六淫之外的另一种外邪，那么它的性质、特点及辨证施治规律，纳入不了中医理论体系之中。所以，异气欲纳入中医理论体系，就必须将其与六淫相衔接，临床方能实际操作。

异气究竟是什么性质? 《吴医汇讲·瘟疫赘言》曰:“所云疠气，无非郁热。”又云:“疫皆热毒。”《寒温条辨》亦云:“温病得于天地之杂气，拂热在里。”异气虽属郁热，但常挟秽浊之气闭郁气机，故《温热逢源》云:“温疫之邪，从口鼻吸受，所受者湿秽之邪。”据此可知，温疫本质属郁热无疑。

综上所述，温病无论新感、伏邪、温疫，其本质是相同的，都是郁热。明确了这一点，对温病的分类、传变、辨证论治规律的认识，都有重要意义，故详论之。

2 温病的传变规律——气血传变

李老在学习、分析、总结前人各种温病传变学说的基础上认为:温病的本质为郁热在里，其传变，不外气血传变。本文所说的气分证，包括叶氏的卫分证及气分证;本文所说的血分证，包括叶氏的营分证及血分证。

2.1 气分证

2.1.1 气分证的病理改变:气分证的实质，是热郁于气分。这个阶段，邪气亢盛，正气亦较强，正邪抗争，呈现一派实热的病理改变。其主要病理改变有以下四点。

第一，阳盛则热。前已申明，中医所说的热，与西医所说的热概念不同。中医的热，主要是个病理概念，指疾病的性质属热。体温高只是一个具体症状，包括身热。温病属外感热病，身热是各个传变阶段共有之症，而非气分证所特有。

热郁气分，扰乱气机，引起脏腑经络功能障碍，出现咳喘气粗、口秽吐利、心烦狂躁、谵语神昏、痉厥、腹满疼痛、便结溲赤等。

第二，热阻气机。只要有邪热存在，就要有不同程度的气机阻滞。阳气被阻滞不能外达，则外失阳之温煦而恶风寒;阳不达于四末，则四肢冷。气机被阻，气血不能充盈鼓荡血脉而脉沉。热伤脏腑，随其所伤部位不同而临床表现各异。

第三，阳胜则阴病。热在气分阶段，主要是伤津，出现津亏失润的表现，如口舌干燥、口渴喜饮，肺津伤则咳喘少痰，胃津伤则呕恶不食，大肠津伤则便结，膀胱津少则溲赤涩少等。

第四，壮火食气。热盛则耗气，令人气短、倦怠、背微恶寒、肢厥、脉虚等。重者亦可亡阳。

这四个方面的病理改变皆是因热所致。由于病理改变的侧重不同，以及热邪所伤的病位不同，因而出现不同的临床表现。尽管临床表现有很大差异，但有着共同的特征。

2.1.2 气分证的重要特征:身热、口渴、舌红、苔白或黄、脉数实有力。关于选择以上五点作为判断气分证的主要指征，说明如下。

第一，身热:气分证的身热，可以程度不等，兼症不同。有的可微热，有的可壮热;有的兼恶风寒、肢冷，有的但热不寒;有的兼汗出，有的无汗。尽管存在许多差异，但身热为气分证的主症之一。

关于但热不寒问题:依叶氏卫气营血传变规律来分，气分证的特征为但热不寒，反恶热。以恶风寒的存在与否，区分卫分证还是气分证。而本文只提身热，没有提但热不寒。固然，恶风寒是卫分证的特征，但卫分证的恶风寒，是里热之标象，只反映里热郁遏之程度，没有质的改变。但热不寒属气分证，即使伴恶风寒亦仍属气分证。卫分证不是一个独立的传变阶段。

至于寒湿袭表，或温病兼风寒袭表者，也有身热恶风寒。但这个恶风寒，与温病热郁的恶风寒本质不同，不仅属表证，亦有表邪，当汗而解之。而温病的恶风寒，是里热之标象，虽有表证，却忌汗解。二者表现虽似，但本质不同，治则亦异。

关于汗的问题:气分证可有自汗、大汗、亦可头汗、阵汗、手足濈然汗出、或者无汗。当热邪郁闭较重，气机遏郁，阳气不能宣发，津液不得敷布，此时可无汗，或郁热上蒸而头汗出。若热郁而伸，迫津外泄，此时可见自汗，甚至大汗。因汗的情况各异，故不以汗为气分证的特异指征。

心电图肢体导联夹共4个:LL(黄)，简称L，连接左上肢；RL(红)，简称R，连接右上肢；LF(绿)，简称F，连接左下肢；RF(黑)，简称N，连接右下肢。L、R、F三个导联夹均可以生成电位差(-→+)，产生心电图波形，从(+)到(-)排序，F>L>R，排在前面的是(+)极，后面的是(-)极。

第二，口渴:气分证的口渴，程度不同，或微渴，或烦渴引饮。引起口渴的原因，无非是热耗津亏及邪阻气机津液不布两端。

第三，舌红:舌红程度轻者，仅舌边尖红;重者，全舌皆红。

第四，舌苔:苔可薄白欠润、微黄、黄甚或灰黄色，或黑而干起芒刺等。

第五，脉:典型之脉当沉而躁数。若郁遏重者，可沉实、沉迟、沉涩、沉小，但按之有躁急不宁之感，甚至可脉厥。若热郁而伸，有外达之势者，脉可浮数、洪数。若津气为热邪耗伤，脉可细数。若热邪耗气，脉可虚芤而数。

临床凡见身热、口渴、舌红、舌白或黄、脉数实有力，即可诊为气分证。其中尤以舌红、脉数实为主要依据。

2.2 血分证 前已述，营血是同一范畴的事物。举血可以赅营。所以叶氏所说的营分证、血分证，可并称为血分证。

2.2.1 血分证的病理改变:里热深入血分，其主要病理改变有以下四点:

第一，阳盛则热:因热邪亢盛，且深陷血分，表现为灼热夜剧。

第三，热盛动血:热邪迫血妄行，致发斑动血。

第四，热阻而气滞血瘀:热邪更加深陷入血，气机阻滞更甚，阳气不能达于四末，致灼热肢厥，脉沉而细数。热邪煎烁阴血而成瘀血，致舌质绛或深绛。瘀血阻滞血脉，致血不循经，加重出血发斑。

这四个方面的病理改变，皆因热邪深陷血分，耗血动血所致。由于病理改变的侧重不同，以及涉及脏腑不同，因而临床表现不同，但有其共有的特征。

2.2.2 血分证的主要特征:身热夜剧，动血，舌绛无苔，脉沉细数。选择以上四点作为血分证的主要判断指征，说明如下。

第一，身热夜剧:热入血分，其热更甚，故身灼热无汗，肢厥。除热邪亢盛外，阴液耗损亦甚，故其热多呈弛张状态。

第二，舌绛无苔:舌绛，乃因热耗阴伤，且血行瘀滞所致。瘀滞愈重，则绛色愈深。阴亏不润，则舌干绛而敛，甚至舌蹇。无苔，乃因气分之邪已入血分。若尚有苔，乃气分之邪未尽。

第三，动血:出血程度可不等，或斑疹隐隐，或广泛出血发斑。由于严重出血，可很快痉厥衰竭，乃至死亡。

第四，脉沉细数:热陷血分，郁闭更甚，脉乃沉。热郁于里而脉数，热耗阴伤而脉细。

除上述四点外，血分证尚有许多症状，尤以痉厥为多见。痉乃筋之病，凡邪阻、热灼、阴阳气血虚衰，皆可导致筋脉拘急而为痉。昏厥皆心气不能出入所致。经云:“出入废则神机化灭。”凡浊气蒙蔽，邪阻心窍，或正气虚衰无力出入者，皆可致神明失司，或为狂躁，或为昏谵等症。痉厥虽为血分阶段常见之症，然非其独有，故不作为血分证的特异的判断指征。

温病热在气分，经适当治疗调养而邪退者，往往遗留肺胃津伤，当养阴生津。若热陷血分而后邪退者，往往形成真阴耗伤的虚证，当填补真阴。若阳气耗伤而亡阳者，亦当回阳救逆。本文虽将温病传变分为气分与血分两个阶段，但不是截然区分的。温病里热燔灼，充斥三焦表里上下，轻者可邪灼气分;重者，热邪虽已然深传血分，但鲜有单纯血热而气无热者。血分证，是邪热较气分更盛，多是气血两燔，不可能血热与气热无涉，所以凉血必兼清气。

总之，温病的本质是郁热，温病的传变仅有气分和血分区别，大道至简，这样便于学习和掌握温病知识。

［1］李士懋，田淑霄.相濡医集［M］.北京:人民军医出版社，2005.37

［2］吴瑭(吴鞠通).温病条辨［M］.北京:人民卫生出版社，1963.16

［3］叶天士.临证指南医案［M］.北京:华夏出版社，1995.242－635

［4］牛兵占，肖正权.黄帝内经素问译注［M］.北京:中医古籍出版社，2003.629