中西医结合治疗老年脑出血患者顽固性脑水肿临床疗效研究

中西医结合治疗老年脑出血患者顽固性脑水肿临床疗效研究

甘肃省武威市人民医院神经外科侯晓峰(武威 733000)

提要目的：研究中西医结合治疗老年脑出血顽固性脑水肿患者的疗效。方法：将236例老年脑出血顽固性脑水肿患者随机分成2组，对照组118例术后予以20%甘露醇、速尿、高渗盐水、白蛋白等为主治疗，治疗组118例在对照组治疗基础上，同时加用中药治疗。治疗10~14天为1疗程，治疗观察2疗程，随防3个月。结果：治疗后治疗组有效率为93.22%，对照组为63.56%，2组比较，差异有非常显著性(P<0.01)。结论：中西医结合治疗老年脑出血顽固性脑水肿患者的疗效显著。

关键词脑出血；老年； 血瘀型；水痰瘀阻型；痰热腑实型；顽固性脑水肿；中西医结合；活血化瘀利水

中图分类号：R255.2

文献标识码：码：A

文章编号：号：1007-5615(2015)01-0018-03

脑水肿是脑出血后正常的病理生理过程，脑水肿会导致脑组织缺血、缺氧从而加重神经元损伤，严重者可形成脑疝而死亡，因此，采取有效的临床治疗措施减轻脑水肿、控制颅内压、保持充足的脑灌注压现已经成为脑外科治疗的重点，目前国内常采用的西医治疗方法均不十分令人满意。从中医学的角度结合现代医学观点认为[1-2]脑水肿属中脏腑痰热蕴蓄肠腑、蒙蔽清窍、神明被扰，主要有神志朦胧，头痛、偏瘫和失语等症：还有痰浊瘀血聚积、腑肠不通，主要有咳痰、便秘、舌质瘀青、苔黄腻、脉弦滑等症，脑出血约12小时后，患者舌象由红转黄，则预示病情加重，而出现意识不清，这是因为，气滞血瘀，肝火上炎，经CT证实，脑水肿的发生通常出现在脑出血约6小时后，一般通过3~4周治疗，大多病症就会消退，病情逐渐恢复，也就是说，理论上风火痰瘀的病理变化过程大概需要3~4周的时间，而临床上通过医疗干预则可明显缩短这一时间窗。笔者用中西医结合治疗老年脑出血后顽固性脑水肿患者118 例，疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年6月至2014年8月在武威市医院神经外科住院患者，共236例，随机分为2组各118例。其中治疗组男82例，女36例；年龄54～82岁；病程2～4周。对照组男80例，女38例；年龄57～82岁；病程2～4周。类型：自发性脑出血153例，其中开颅术手术36例，锥颅手术80例，非手术37例；颅脑损伤83例，其中手术37例，非手术46例。并对治疗组这118例患者的临床症状按中医症候进行分类，并经治疗前后CT证实脑水肿较明显病例，统计整理资料后进行分析，中医辨证分为血瘀型60例，水痰瘀阻型40例，痰热腑实证型18例。

1.2诊断标准参照《脑中风》脑出血(脑水肿)诊断标准[3]。

1.3辨证分型(1)血瘀型：意识朦胧，头痛、烦躁、舌暗紫、脉迟滑等。(2)水痰瘀阻型：神志不清、偏瘫、口眼歪斜，舌苔薄黄，脉弦滑等。(3)痰热腑实证型：高热、胡言乱语，舌红、苔黄厚而腻、口气臭秽、大便秘结或不通、脉弦滑等。

1.4治疗方法

1.4.1对照组：术后予以20%甘露醇125 mL，ivgtt,q12h或q8h，3~7天；速尿20 mg，ivgtt,q12h，2~3天；地塞米松10 mg，ivgtt,qd，3~7天。或3.2%盐水125 mL ivgtt,q12h；白蛋白10 g，ivgtt，qd，7~14天。

1.4.2治疗组：在对照组基础上予以中医分型治疗如下。⑴ 活血化瘀法：头痛、神志淡漠、发热，咳嗽，抽搐，面色灰暗，小便不利，便秘，舌灰暗，脉沉等症时用水牛角2片，白芍15 g， 三七、丹参、熟大黄、天麻、钩藤、牛膝、地龙、 白芷、胆南星各10 g。⑵ 活血利水法：头痛、发热、气短而咳、小便不利、水肿、苔白腻、脉浮等症时用五苓散：猪苓、泽泻、白术、茯苓各10 g，桂枝8 g，葛根10 g。头顶痛、呕吐、烦躁、气短、手足逆冷、水肿、苔滑、脉沉弦等症时用益气温阳利水汤：附子、 干姜各10 g， 黄芪30 g，水牛角2片，藁本、延胡索、 桂枝各10 g，炙甘草6 g。神昏、烦躁不安、面色苍白、气短、四肢无力、水肿、舌暗、脉涩等症时用通窍活血利水方：麝香5 g，川牛膝10 g，丹参15 g，黄芪30 g，赤芍、桃仁、益母草、茯苓各10 g。头目眩晕、面色无华、精神倦怠、四肢乏力、小便不利、舌淡、脉细弦或细涩时用活血利水通脉饮：麝香5 g，黄芪30 g，白术、泽兰、三七、葛根、泽泻各10 g。⑶ 化痰通腑法：神志淡漠、烦躁、抽搐、偶咳黄痰、气促、便结、舌僵红、脉滑数等症时用醒脑化痰通腑饮：羚角粉、钩藤、杏仁、 胆南星、大黄、厚朴、石决明、甘草各10 g。合并血瘀时用化痰通腑活血法：牛膝、大黄、芒硝、桃仁、三七、半夏、陈皮、茯苓、胆南星、石菖蒲各10 g。

中脏腑者，给予安宫牛黄丸，临证加减用天麻钩藤饮、涤痰汤或镇肝熄风汤等豁痰熄风。

1.4.3观察项目：以上病人都监测颅内压，观察出血后第4、7天颅内压及第7、15天脑水肿情况。

2疗效观察

2.1疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》判定疗效。[4](1)临床治愈：意识完全恢复，头痛、偏瘫和失语等症完全消失，血肿完全吸收，水肿完全消退，经3月随访神经功能完全恢复，无复发；(2)临床疗效显著：意识大部分恢复，头痛、偏瘫和失语等症基本消失，或明显减轻，血肿大部分吸收，水肿基本消退，经3月随访神经功能大部分恢复；(3)基本有效：意识部分恢复，头痛、偏瘫和失语症状不同程度减轻，血肿部分吸收，水肿部分消退，经3月随访神经功能部分恢复；(4)基本无效：治疗前后头痛、偏瘫和失语等症状无改变，血肿大部分未吸收，水肿大部分未消退，经3月随访神经功能大部分未恢复。

2.2治疗结果治疗组颅内高压持续时间平均为9.5天，明显优于对照组的12.8天，ICP(颅内压)由3.5~5.5 kPa降至2.5~3.0 kPa，72 h后降至正常范围，巩固治疗3天停用中药。观察出血后第4、7天颅内压及第7、15天脑水肿情况，发现出血后治疗组第4、7天颅内压都明显低于对照组(P<0.05)，而对照组至7天后才明显降低。

经CT证实脑出血后第7天重度脑水肿比率治疗组明显低于对照组(P<0.05)，第14天脑水肿消退比率治疗组均明显高于对照组(P<0.01)。CT示血肿完全和大部分吸收率为82.5%，对照组总有效率为64.0%，治疗组治疗前后CT示残血量差值为(20.20±7.10)mL，对照组为(16.37±5.65)mL，两组比较差异有显著性(P<0.05)。

治疗后意识障碍恢复率、神经功能恢复率、血液流变学改变、存活率、临床显效率等指标方面治疗组明显优于对照组，且具有副作用小，不反跳等优点。结果治疗组总有效率93.22%，对照组63.56%，两组比较差异有非常显著性(P<0.01)。详见表1。

表1 2组临床疗效比较　(例)

注：与对照组相比，*P<0.01

3讨论

脑出血(包括外伤和自发性)后患者都有不同程度的脑水肿的发生和存在，因此对脑水肿的疗效直接关系到患者的预后。国内脑水肿治疗传统上以甘露醇、速尿、高渗性盐水、激素等药物治疗为主，但对于顽固性脑水肿，特别是老年顽固性脑水肿则疗效欠佳、病程较长、副作用多等缺点，笔者采用中西医结合治疗后发现效果显著、病程短、副作用少等诸多优点。

笔者认为脑出血的根本原因都是因为各种原因造成脑血管一过性张力过高破裂而引起出血，通常都是出血越多，瘀血、水肿越重，因其损伤心神，使其正常功能失调，气血不畅而血瘀、气滞，则可明显加重脑水肿和脑出血，所以，早期足量应用活血化瘀药物，祛除病因，才能固本摄血，改善人体微循环，不致于血液外溢，从而最大程度降低神经细胞损害，脑出血其病机重在瘀阻，通其瘀滞、凉血化瘀、通泄瘀热是根本，在西医综合治疗基础上加活血化瘀法对于脑水肿具有较好疗效，且应用越早，效果越好。

由于血和水在生理上同源相济，相聚周流，互根互存，关系密切，我们知道从中医角度讲水浊、瘀血和痰饮都是病理过程中的必然产物，在特定条件下三者可以相互转化，即水可滞血，瘀能止水，水瘀互结是许多脑病的重要病因，无论哪种原因导致的脑出血、脑水肿，它都可能为致病因素，因此三者互为因果。临床上在脑出血和脑水肿治疗中，单纯活血化瘀则水肿不消退，而单纯利尿则瘀血不散，只有利水和活血化瘀二者同时实施才能治本，特别是老年人顽固性脑水肿治疗只有在祛除病因且固本的基础上进行脱水利尿，病情缓解才可能有望。

虽然脑出血和多种致病因素有关，归纳总结后发现都是脏腑功能受致病因子损伤，使其相应脏器功能失常，使其气滞、血瘀和络阻，气血津液布达失调，特别是脑络脑窍使其滞留，而引发昏迷、偏瘫和头痛等症，中枢不调，脑失神明，则周围系统失调，气机失常，腑气不通，气血紊乱，毒邪内聚，神明被扰，从而使病情加重；而通腑法则能够疏通中枢，祛除废物、热、毒等致病因子，改善脑部微循环，有利于降低颅内压，清除氧自由基，[5]从而减轻脑水肿。

近年来笔者采用中西医结合治疗老年脑出血顽固性脑水肿患者已取得明显疗效，从而大大提高脑水肿的治愈率，降低其死亡率和病残率 。因此可广泛应用于临床。

参考文献

[1]杨爱学.醒脑化痰通腑饮治疗中风急性期脑水肿的临床研究[J].河南中医药学刊，1996，27(3)：21-23

[2]黄融琪，张方东.中风急性期脑水肿救治体会[J].福建中医药，1994，25(3)：2-5

[3]王维治.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2005.248-251

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994.22

[5]史代双．益气温阳利水汤治疗老年人脑出血脑水肿40例报告[J].实用中西医结合杂志，1998，11(8)： 203

(2014-12-12收稿)