王阶教授临床经方医案浅析

邵世才

王阶教授系中国中医科学院广安门医院心内科主任医师、教授、博士研究生导师，从事临床医疗、科研、教学工作40余年。王教授善用中医理论治疗心血管常见疾病以及内科疑难杂症，临床擅长经方的运用，认为经方言精而奥，法简而详，方圆而矩，别气味之相宜，明补泻之造化，昭然表里，分别阴阳，禀药性之主，攸轻重之分，其论证立方，为万世之法，群方之祖。笔者为其北京市第四批师带徒学生，亲目睹其善用经方，疗效明显，选取门诊中常见疾病几则，并辅以导师的心得体会。

1 桂枝汤加味治疗多汗症

患者，男，63岁，自诉容易感冒，容易汗出，稍有劳累自头面汗出明显，某医给予玉屏风散加味治疗半月余无明显疗效，故前来寻师就诊。初诊:患者自诉容易怕冷，时值春夏交接之际，仍比别人多一件外套，乏力气短，脉软，舌质淡红，舌苔薄白，辨证为太阳中风表虚证，方选桂枝汤加味治疗:桂枝12 g、白芍12 g、炙甘草10 g、大枣5枚、生姜10 g、生黄芪12 g、五味子10 g，7付，水煎服。

二诊:服上药后自觉精神好转，汗出较前减少，偶有咳嗽，在上方基础上加入紫苑6 g续服。后守方治疗1月余，诸症皆减，证除病愈。

按 《伤寒论》辨太阳病脉证并治(上)云:太阳病，头疼，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。又云:太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故汗出。欲救邪风者，桂枝汤主之。很明确的告诉后人营卫不和汗病当用桂枝汤以和之。今人一见汗病，首给予玉屏风散治疗，殊不知玉屏风散治疗虚人外感，其功效在于补气驱外邪，其对药黄芪、防风，目的在于一补一散，而桂枝汤中桂枝解表温经，芍药养阴生津，二者功效差别可见一般，如无表邪外袭，服玉屏风散反倒加重症状。王阶教授告诉学生，学习经方，必须从细微处着手，多和后世代表方剂加以鉴别，方能更深的理解经方配伍意义和主治范围。

2 小建中汤治疗心律失常案

患者，男，60岁，心悸气短5年余，加重1周，病人5年前出现心悸、胸闷，在当地医院诊断为“房性早搏”“冠状动脉供血不足”“高血压”，近1周来因劳累后出现心悸、气短、胸闷乏力、伴头晕，在当地服用活血化瘀类中药无效。舌质淡红，苔薄白，脉弦弱，心电图示:窦性心动过缓、频发房性早搏伴差异传导、慢性冠状动脉供血不足。辨证为中气不足，气血亏虚，方选黄芪建中汤加减治疗:炙黄芪15 g、党参15 g、桂枝10 g、白芍 20 g、炙甘草 10 g、大枣 15 g、生姜 10 g、五味子10 g、枸杞子15 g，水煎服，每天1剂。

二诊:服上药2周后，乏力气短明显好转，早搏每分钟3次，偶有眩晕，上方加入生龙骨、生牡蛎各15 g续服。后随访至今，未见复发。

按 《伤寒论辨太阳病脉并治》(中)云:伤寒两三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。虚劳里急，诸不足者，黄芪建中汤主之。该患者劳累后诱发心悸胸闷，伴气短乏力，此由中气不足，气血亏虚，心失所养所致，属于虚证。故服用活血化瘀、平肝潜阳之品均无疗效。王阶教授曾告诫说，目前有些中医见病忘人，头痛医头，脚痛医脚。见冠心病便不加辨证给予活血化瘀之品如丹参、三七、川芎等药，全然不顾病人虚实、寒热，这样开方出来了无寸效便可想而知。该案用小建中汤加味治疗，加黄芪、党参具有补气安神功效，五味子具有“益气、补不足，强阴”等功效，配合枸杞子滋补肝肾，方证相合，故疗效明显。

3 瓜蒌薤白桂枝汤治疗胸痹心痛案

患者，女，55岁，胸闷气短3年余，平素急躁易怒，思虑过度，上楼则胸闷加重，乏力气短，在某三甲医院诊断为肥厚性心肌病，告之无特效治疗手段，胸闷气短加重，慕名前来求诊。初诊:患者平素烦躁焦虑不安，稍有心事则顾虑重重，面容呈焦虑状态。刻下症见:胸闷气短，自觉气不够用，喜叹息，常有无名火，纳呆，脉弦细，尺弱，舌质淡红，苔薄白，辨证为肝气郁结，痰浊犯肺，脾肾亏虚。治以疏肝理气，宣肺化痰，健脾补肾。方选枳实薤白桂枝汤和四君子汤联合治疗:瓜蒌15 g、薤白 10 g、桂枝 3 g、枳实 10 g、厚朴 10 g、党参15 g、炒白术 10 g、茯苓10 g、炙甘草10 g、丹参10 g、木香6 g、香附6 g、山药15 g，7付，水煎服。

二诊:服上药后胸闷憋气明显减少，心情较上次改善，食欲较前增加，有时劳累后仍觉乏力，脉弦重按略弱，舌质淡红苔白厚，上方去山药加炙黄芪15 g续服，7付，并嘱其调节情志，开胸散郁。

三诊:诸症明显改善，患者自诉以前容易急躁易怒，服药后性情也大为改善，能够平心静气地和别人交流，胸闷气短症状也减轻很多，脉弦缓，舌质略红，苔薄白，上方去炙黄芪加麦冬10 g，后服药2月余，经随访至今，病情保持平稳，未见明显复发。

按 枳实薤白桂枝汤出自伤寒杂病论，主治“胸痹，心下痞气，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，其发病部位在胸，其病邪性质为留气，王付［1］认为其实质为郁、瘀、痰之邪阻结在心胸或胸肺或胸膜之间，而枳实薤白桂枝汤方药相互聚合药力正是针对邪气阻结之郁、瘀、痰。其临床症见胸满，心下痞，胸为清阳之地，邪气痰浊，死血水饮均可上逆而着于胸，故出现胸闷、憋气、呼吸不畅的表现。胁下逆抢心，指出邪气借足厥阴肝经之路侵袭于心包经，故王阶教授首选枳实薤白桂枝汤为方证对应之举，其中枳实、厚朴行气化痰，桂枝疏肝助阳，通经，薤白通阳理气散结，瓜蒌行气开胸，针对该案患者急躁易怒，纳呆腹胀之肝胃不和之证，联合四君子汤健脾补气，乃为经方时方联用之典范，并对症加入木香行气调中，香附疏肝解郁，丹参活血化瘀，山药健脾补肾，契合病机，故收效迅捷，二诊根据乏力气短，故加黄芪之补气升阳之品，去山药之下行入肾之药，三诊脉数舌红，心火略显，加麦冬之治“心中结气，胃络脉绝，短气”，守方治疗数月余，疗效尚称满意。

4 麻黄杏仁石膏甘草汤治疗久咳不愈

患者，女，50余岁，1周前因外感出现咳嗽，感冒痊愈，但咳嗽仍不止，服用各种中西药物无效。前来寻师就诊，症见咳嗽，伴白黏痰，咽喉发痒，口干渴，二便正常，脉浮数有力，舌质红，苔薄黄。辨证为太阳风热证，治以辛凉宣肺法。给予麻黄杏仁石膏甘草汤加味治疗

麻黄6 g、炒杏仁12 g、生石膏20 g、炙甘草6 g、桔梗10 g、牛蒡子12 g、前胡12 g、鱼腥草12 g，3 剂，水煎服。

二诊:服上药后咳嗽减轻，咳痰量亦减少，但痰黏不容易咯出，在上方基础上加入瓜蒌12 g，服药3剂后咳嗽痊愈。

按 《伤寒论》第63条云:汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤，本方具有清宣肺热的效果。该案患者口干发热、脉数、舌红，为肺热之证，故于该方加入牛蒡子疏风清热，利咽化痰，桔梗开宣肺气，祛痰止咳，前胡宣肺降气，鱼腥草清热消痈祛痰止咳，二诊加入瓜蒌清热化痰，收效迅速。王阶教授指出，治疗气管炎等病，常见有些医者给予大剂量清热解毒之药如大青叶、板蓝根、半枝莲之类，这些医者认为这类药物具有消炎之效，简单地等同于西医的消炎药，且不说不符合中医辨证论治的基本原则，即使是热毒扰肺，也要给予宣肺解表之药。王阶教授非常赞同叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”理论，认为六淫致病，表先受邪，而风为百病之长，六淫之首，风去则它邪无所依，病能向愈。刘林［2］认为应根据人体脏腑气机升降出入运动规律，选择相应的药物，调其升降，促使气机输转，也是达邪外出的重要手段，故王阶教授在治疗咳嗽时，常加入麻黄、紫苑、杏仁之类，治疗外感发热时，首选前胡、白前、枇杷叶、栀子等轻清达表药，治疗咽喉红肿热痛时，不是一味地清热解毒，常加入升麻、射干、僵蚕等透邪清热药，由此可见王阶教授不但善于经方的应用，对温病理论也常能应用自如，他认为伤寒与温病不能人为地机械分开，伤寒为温病之来源，温病为伤寒之发展，二者相辅相成，各有千秋，唯善用者而为之。

5 五苓散合真武汤治疗冠心病、下肢水肿

患者，女，70岁，胸闷气短8年余，加重伴双下肢水肿1月余，患者于8年前出现胸闷憋气，在某医院诊断为冠心病，服用阿司匹林、单硝酸异山梨酯、酒石酸美托洛尔等，病情未得到控制，仍胸闷，隐痛，遇阴雨天则加重，近1月来出现双下肢进行性加重水肿，自觉双下肢沉重乏力，行走困难，小便量少，伴胸闷气短，平卧则加重，脉沉弦紧，舌质暗淡，苔白厚，心电图示:窦性心律，西医诊断为:冠心病、心功能IV级。中医诊断为胸痹、水肿病。辨证为阳虚水泛，气虚血瘀证。治则:温肾助阳，行气利水，活血化瘀。方选真武汤联合五苓散:茯苓15 g、泽泻 20 g、炒白术15 g、桂枝10 g、制附子10 g、白芍15 g、生姜 20 g、猪苓15 g、木香10 g、红花15 g、续断15g，7 付，水煎服，每天1剂。

二诊:服上药后，胸闷心悸，下肢水肿均明显改善，有时仍然胸闷憋气，上方加入瓜蒌15 g、薤白10 g，续服3月，诸症消失。

按 本案为高年老人，肾阳亏虚，气血瘀滞，水饮内停，治疗原则为温阳活血利水，辨证选方为真武汤合五苓散，真武汤为治疗阳虚水泛的名方，因其具有温阳补肾利水之功，故名真武。方中附子辛热，补火助阳，回阳救逆，茯苓、白术健脾利水，生姜温肺散饮，白芍既能缓解姜附之热性，又能利水，故全方温阳而不化燥，利水而不伤阴，其临床治疗心衰具有良好的温阳利水效果，如韩素芳［3］在用真武汤加减治疗68例阳虚水泛型顽固性心力衰竭中，治疗组34例，显效22例，有效10例，无效2例，总有效率为94.12%。朱奔奔等［4］通过实验证实真武汤能调节改善心衰模型大鼠的神经内分泌功能，拮抗过度激活的神经内分泌系统。心肌细胞凋亡伴随着上调有促进凋亡作用的多肽抗原蛋白表达，下调有抑制凋亡作用的B细胞淋巴瘤/白血病-2蛋白表达，提示凋亡蛋白表达失衡，促进了心肌细胞凋亡的发生，进而促进了充血性心力衰竭的发生、发展。王阶教授在临床上善于应用真武汤治疗心力衰竭引起的胸闷，下肢水肿，本案中为了更迅速地消除患者的水肿状态，减轻心脏负担，王阶教授又联合了五苓散，该方具有温阳化气，利湿行水的功效，用于膀胱化气不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，故将二方联合应用，并适当配伍行气止痛之木香，活血化瘀之红花，补肾强骨之续断，患者多年痼疾得以改善。从该案中也可以看出王阶教授在诊病中，善于合方而用，或经方与经方相伍，或经方与时方相配，或时方与时方相合，或取要药而组新方，王阶教授常强调“守其法，活其药”“宁失其药，勿失其方”，鼓励学生研究经方的结构、功能主治，用法用量，在此基础上，大胆创新，努力构造新方，适应不断出现的新病种和疑难杂病，如笔者在临床上根据老师的教诲，治疗失眠常用酸枣仁汤合百合知母汤，效果较单纯的酸枣仁汤起效快，疗效更稳固。

王阶教授常告诫学生说，中医的生命力在于疗效，而经方中蕴含了中医药独特的生命力，经方的魅力在于其结构的严谨，配伍的精当，经方的熟练应用必须首先熟练背诵原文，对重要方剂的结构必须了然于心，对药物剂量的把握要因时因地因人去调剂，对疾病的转归预后要有超前意识，他指出这只是学习经方的第一步，更好地掌握经方就要向古如叶天士等大家学习，其创制温病名方，用药与传统经方并不一致，如其蒿芩清胆汤来源于小柴胡汤、加减复脉汤由炙甘草汤演化而来，这就是打破传统经方的构成，创立的经典方剂，近如经方大师胡希恕，注重方证对应，提倡有是证便用其方，为经方的发展注入了新鲜的血液。王阶教授希望年轻一代的中医大夫首要立根于经典，在此基础上多临证，多学习，更要大胆的跳出传统经方的圈子，以经方的思维指导选药，指导临床治疗，对疑难杂症、新出现的疾病、危害群众健康的疾病，多加研究，提供更好更有疗效的新方剂，为中医药事业的发展做出自己的贡献。

［1］王付.经方临证答疑［M］.北京:人民卫生出版社，2009:1

［2］刘林.浅析宣畅气机在温病治疗中的运用［J］.湖北中医学院学报，2003，1(5):11

［3］韩素芳.真武汤加减治疗阳虚水泛型顽固性心力衰竭68例［J］.河北中医，2009，31(6):875.

［4］朱奔奔，郭维，黄亮，等.真武汤对慢性充血性心力衰竭模型大鼠 ET、CGRP 的影响［J］.江苏中医药，2005，26(8):49-51.

(本文编辑:董历华)