Pilon骨折的诊疗研究进展

张炜剑，毛瑞君，黄 峰，周 莹

（武警山东总队医院关节科，山东 济南 250014）

Pilon骨折的诊疗研究进展

张炜剑，毛瑞君，黄 峰，周 莹

（武警山东总队医院关节科，山东 济南 250014）

Pilon骨折是累及胫骨远端关节面的骨折。此类骨折导致胫骨远端关节面不同程度的损伤，其预后不同程度的影响踝关节的活动度。通过对Pilon骨折的损伤机制及分型的剖析，结合CT三维重建技术更准确、全面的评估骨折情况，依据软组织条件选择最佳治疗方法，预防并处理术后并发症的发生。我们通过对国内外文献的广泛查阅，针对Pilon骨折在诊疗方面的进展进行一综述，供临床参考。

Pilon骨折；胫骨远端；踝关节

1911年法国放射学家Etienne Deston提出了“tibial pilon”一词[1]。此后，Tornetta等[2]认为Pilon骨折为发生在胫骨远端5 cm内的骨折；Helfet等[3]认为Pilon骨折只是胫骨远端关节内的骨折。目前，Pilon骨折定义为胫骨远端1/3波及关节面的骨折，约占下肢骨折的1%、胫骨骨折的3%~10%、75%~85%的Pilon骨折合并有腓骨下端骨折[1]。随着国内外治疗手段的不断更新和修正，严重的Pilon骨折仍是临床棘手的问题，其并发症多，病残率高。

1 损伤机制

胫骨Pilon骨折常由车祸、高处坠落、军事训练及扭绊摔倒等暴力所致，由胫骨轴向或扭转暴力造成胫骨远端骨折，对于两种不同损伤导致的Pilon骨折的预后也有所不同。一种是由轴向暴力导致胫骨远端关节面的骨折，干骺端骨质粉碎及局部软组织损伤，并且大部分同时伴有腓骨骨折，其预后不佳；另一种是由扭转暴力导致的胫骨远端螺旋型骨折；胫距关节面破坏较轻，局部软组织损伤较小，且不一定伴有腓骨骨折，其预后较好。

2 分型

1969年Ruedi等[4]根据关节面和胫骨干骺端骨折的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为5型。Ⅰ型：经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位；Ⅱ型：明显的关节面移位而粉碎程度较小；Ⅲ型：关节面粉碎移位及粉碎程度较严重，Oradia等[5]在此基础上增加了两种分型。Ⅳ型：关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损；Ⅴ型：关节面严重移位及骨质严重粉碎。

1979-1980年Kellam等[6]与Maale等[7]根据Pilon骨折的预后将其分为两型：A型为旋转型；B型为轴向压缩型。

1990年德国Müller基金会[8]提出了Pilon骨折的AO-ASIF分型。A型为胫骨远端关节外骨折，分三个亚型；B型为部分的关节内骨折，部分的关节面与胫骨干保持连续，分三个亚型；C型为累及关节面的完全干骺端骨折，分三个亚型。1996年AO/OTA组织提出的一个更为详细的分型[9]，其中Pilon骨折涉及AO分型中B型和C型。B型分为三个组：B1为部分关节内简单劈裂骨折；B2为部分关节内劈裂、压缩骨折；B3为部分关节内粉碎、压缩骨折。C型分为三个组：C1为简单的关节和干骺端骨折；C2为简单的关节骨折，而干骺端粉碎性骨折；C3为关节与干骺端均为粉碎性骨折。

2001年Letts等提出了针对青少年Pilon骨折的分类标准。2005年Topliss等[10]依据骨折线的走行及CT检查将Pilon骨折分为两大类：矢状面骨折和冠状面骨折，并且细分为十型。对于Pilon骨折的软组织损伤评价，多采用Tscherne-Oestern分类[11]或Gustilo-Anderson分类[12]。

目前，在Pilon骨折的分类及分型方面，难以完全将胫骨远端干骺端、踝关节面以及周围软组织三者综合考虑。临床上以简易、实用的Rüedi-Allgöwer分型和AO/OTA分型最为常用。

3 诊断

我们要通过详细询问病情，了解足踝受伤时的位置及暴力类型等。对于高处坠落及车祸等高能量暴力致伤的患者，多为全身复合性损伤，注意排查头胸腹部以及脊柱等情况，以免漏诊。Blauth等[13]报道1/3的Pilon骨折患者伴发对侧小腿及足部损伤，6%为多发伤，6%伴发腓神经损伤。通过踝关节的正侧位X线片及踝穴位和外旋45°斜位X线片，可以最直观、简明的显示Pilon骨折情况；对于胫距关节面粉碎程度重的Pilon骨折，踝关节处的骨结构重叠，无法清晰显示骨折块移位情况。目前，随着CT三维重建技术的发展，通过CT三维重建可以更准确的显示Pilon骨折的类型以及胫距关节面的粉碎程度，对于术前Pilon骨折的评估及手术方案的制定为临床医生提供了方便。

4 治疗

4.1 非手术治疗 目前，非手术治疗方法主要是以手法复位，跟骨牵引结合石膏或小夹板外固定。临床上对于Pilon骨折的Rüedi-Allgöwer分型的Ⅰ型(骨折移位＜2 mm，或关节面错位＜1 mm)，或者AO/ OTA分型的部分B型的患者可采用非手术治疗。在20世纪60-70年代，Scheck[14]、Coton[15]推崇3~8周的跟骨骨牵引、石膏固定以及逐渐递增的负重训练治疗Pilon骨折。此外，非手术治疗作为手术治疗前期等待软组织条件的一种措施。

4.2 手术治疗 目前，Pilon骨折手术治疗的目标可以归纳为3P，即保护(Preserve)骨与软组织活力，进行(Perform)关节面的解剖复，提供(Provide)满足踝关节早期活动的固定。有关Pilon骨折手术治疗的“生物学”原则已经形成，即强调细致的软组织保护和暴露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后的早期关节活动和晚期负重等。

4.2.1 切开复位内固定 AO/ORIF提出的Pilon骨折标准治疗的原则为：①重建腓骨，恢复长度；②复位胫骨关节面；③自体松质骨或者皮质松质骨移植；④支持接骨板的支撑(前侧或内侧)。上述原则一般也仅适用于低能量、软组织损伤较轻的Pilon骨折。目前临床上ORIF治疗Pilon骨折常用内固定物有内侧解剖型钢板、苜蓿型钢板(三叶草型)以及T型钢板，其中苜蓿型钢板适用于矢状面骨折线为主的Pilon骨折，T型钢板适用于额状面骨折线为主的Pilon骨折，解剖钢板因有外向前的弧度，更贴合胫骨前唇，适用范围更广[16-21]。在Pilon骨折ORIF治疗中，胫骨Chaput结节的复位尤为关键，其作为恢复胫骨长度与其他骨折块复位的参照标志，踝关节外侧结构稳定性的恢复有利于术后踝关节功能的康复[22]。近年来，通过分步、延期切开复位内固定治疗Pilon骨折受到推崇。此外，对于部分采取非手术治疗的患者，如果条件允许的情况下积极行ORIF治疗，踝关节可以早期获得功能锻炼，对于Pilon骨折远期疗效有临床价值。

4.2.2 有限内固定结合外固定支架 目前治疗Plion骨折应用的外固定支架主要有两大类：①跨踝关节的外固定架(如环形外固定架、单边外固定架、三脚架等)；②不跨踝关节的外固定架，临床上以前者为常用。各式各样的外固定支架在粉碎性骨折难以单纯靠内固定时发挥着其特有的作用，维持肢体力线、长度，部分带有关节的外固定支架还可以早期踝关节锻炼。然而其弊端也显露出来，如骨不连、畸形愈合、钉道感染等。单纯靠外固定支架治疗Pilon骨折在临床上越来越少，对于高能量损伤Pilon骨折，越来越多学者主张用有限内固定结合外固定架方法来治疗，术后并发症少，疗效好[23-27]。

4.2.3 微创治疗 随着微创技术的进展，临床上经皮微创接骨板固定技术(MIPPO)、微创内固定系统(LISS)以及关节镜的应用，使得Pilon骨折的治疗进入微创时代，通过减少手术对周围组织的创伤，尽可能的保护骨断端周围的血运，从而提高骨折愈合能力，有效减少骨不连、局部皮肤坏死等并发症的发生。MIPPO技术不是过分追求骨折解剖学的重建，而是尽可能减少对软组织血运的进一步破坏，保持肢体正常力线，达到生物学固定的要求[28]。Cetik等[29]在关节镜下采用外固定架固定骨折两端，微创螺钉固定骨折块，成功治愈1例高能量Pilon骨折。孙彦等[30]在Pilon骨折治疗中应用踝关节镜，撬拨修复塌陷、压缩的关节面，清理关节内血肿、骨碎屑及损伤软骨，减少关节粘连和创伤性骨关节炎的发生。

4.3 手术治疗相关问题

4.3.1 手术时机选择 开放的Pilon骨折，首先要对创面进行急诊清创，对于骨折的处理需要谨慎，由于软组织条件表现的滞后性，早期盲目的进行骨折切开复位内固定必然会加重软组织的损伤，增加术后皮肤的坏死以及感染的风险[31-33]。在骨折后的6 d内，软组织的缺血和肿胀情况会进一步加重，当骨折时间超过20 d，部分原始骨痂的形成以及血肿机化，增加了手术难度，并且胫骨远端节面复位效果及预后欠佳，所以对于软组织肿胀明显且伴有水泡形成的患者，给予跟骨牵引维持患肢力线，一般选择骨折后的7~14 d软组织肿胀消退后行手术治疗[34-36]。

4.3.2 植骨 一般Pilon骨折均伴有骨缺损，采用自体髂骨植骨可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。早期植骨是预防Pilon骨折延迟愈合的方法之一，胫骨远端外侧植骨可促进骨折愈合，减少外翻的畸形愈合和骨不连的发生[37-38]。目前，自体髂骨为首选移植骨，不宜采用同种异体骨移植[39]。

5 并发症及防治处理

Pilon骨折手术后的并发症早期有局部皮肤坏死、骨筋膜间室综合征以及感染等；晚期有骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合、创伤性关节炎以及慢性骨髓炎等。通过延期行骨折切开复位内固定治疗，有效降低了术后感染及皮肤坏死等软组织并发症的概率[40-42]。对于术后深部感染者行真空负压引流术(VSD)获得显著疗效[43]。对于术后患者出现骨筋膜间室综合征者，需急诊行手术切开减压。

对于Pilon骨折的关节面破坏严重而行踝关节融合率约为10%，目前对于胫骨远端关节面严重粉碎的Pilon骨折是否一期行踝关节融合仍存在争议[44-46]。关凯等[47]对严重胫骨远端关节面粉碎骨折的患者一期行踝关节融合，获得了满意疗效。随着人们健康理念以及现代假肢技术的发展，对于部分胫骨远端关节面严重粉碎而无法修复重建的患者，可考虑采取截肢术和踝关节融合术，但需慎重且严格把握手术适应证[48]。

6 展望

随着医学技术的发展，CT三维重建技术更直观显示出Pilon骨折的移位，对于Pilon骨折的诊断以及治疗方案的选择提供了很大帮助。随着显微技术以及关节镜技术的发展，从微观上更有效的保护挫伤组织，各种皮瓣修复创面避免骨及组织外露，微创镜下修复关节面的平整，有效减少了组织坏死、感染以及术后创伤性关节炎的发生率。目前，对于高能量损伤的严重Pilon骨折其并发症的预防性治疗上还需进一步探索，特别是缺损关节软骨面的修复一直以来都是国内外关注的焦点。随着干细胞及组织工程的发展，从生物学角度上实现关节软骨面的修复有望早日应用于临床。

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R683.42

A

1003—6350（2015）09—1321—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0474

2014-08-04)

张炜剑。E-mail：james85peter@sina.com