针刺联合吞咽训练治疗脑梗死后吞咽障碍30例临床观察

丁 潇

(北京中医医院顺义医院康复科，北京 101300)

吞咽障碍是脑梗死的严重并发症，可以由假性球麻痹或真性球麻痹引起。假性球麻痹是指双侧皮质及皮质脑干束、脑干损伤，真性球麻痹仅由延髓损伤出现，均可出现声音嘶哑、吞咽障碍、摄食障碍、饮水呛咳及构音障碍等症状［1］。其中吞咽障碍和饮水呛咳极易引起吸入性肺炎和营养不良，严重影响患者的整体康复［2］。2013-08—2013-12，笔者应用针刺联合吞咽训练治疗脑梗死后吞咽障碍30例，并与吞咽训练治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院康复科住院患者，随机分为2组。治疗组30例，男16例，女14例;年龄38～80岁，平均(65.56±11.67)岁;病程3～27 d，平均(9.44±2.26)d。对照组30例，男 18例，女 12例;年龄 34～80岁，平均(62.11±13.54)岁;病程2～30 d，平均(7.76±2.23)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准 符合“各类脑血管疾病诊断要点”［3］中脑梗死的诊断标准，经头颅CT或MRI检查证实为脑梗死，同时临床上均有吞咽障碍，如饮水发呛，或合并有构音障碍。纳入标准:符合脑梗死后吞咽障碍诊断标准;生命体征稳定，病情停止进展＞48 h;神志清醒，可配合检查和治疗;病程30 d内。排除标准:合并有中重度认知和智能障碍、失语症，不能进行吞咽评估及治疗;并发严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍;非脑梗死如帕金森病及神经肌肉疾病等所致吞咽障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 根据病情给予抗血小板聚集、降脂、调整血压等治疗，同时进行吞咽功能训练［4］。包括一对一吞咽功能指导，口轮匝肌、舌肌的运动训练及咀嚼，声带训练，日常生活训练。每日训练1 h。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加针刺治疗。取穴:金津、玉液(分别在舌系带左右两侧的静脉上)，百会、四神聪，人中、廉泉(均在前正中线上)，患侧翳风、风池、地仓、外关、合谷、足三里、丰隆、解溪、太冲。针刺方法:金津、玉液快速点刺出血后不留针;四神聪针尖朝向百会，留针30 min;廉泉向舌根方向刺，施小幅度高频率捻转补法，得气后将针略退出，留针30 min，嘱患者集中精神做吞咽动作［5］。其他穴位针刺方法:选用1寸针，进针1寸，施以平补平泻，得气为度。每日1次，每次30 min。每日1次。

1.3.3 疗程组均14 d为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标 治疗前后用洼田饮水试验测试吞咽功能，分为5级。1级:能顺利1次5 s以内咽下，计0分;2级:能1次咽下，但超过5 s，或分2次以上能不呛咳、咽下，计2分;3级:能1次咽下，但有呛咳，计6分;4级:分2次以上咽下，但有呛咳;5级:屡屡呛咳，全量咽下困难，计 8分［6］。

1.5 疗效标准 痊愈:洼田饮水试验评分减分率≥75%;显著进步:洼田饮水试验评分减分率50%～74%;进步:洼田饮水试验评分减分率25%～49%;无效:洼田饮水试验评分减分率＜25%［7］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 组治疗前后洼田饮水试验评分比较 治疗组 30例，治疗前(3.86±1.56)分，治疗后(1.72±0.85)分;对照组30例，治疗前(3.72±1.48)分，治疗后(2.66±1.32)分。2组治疗后洼田饮水试验评分均较本组治疗前降低(P＜0.05)，且治疗组降低更明显(P＜0.05)。

2.2 组疗效比较 治疗组30例，痊愈12例，显著进步10例，进步3例，无效5例，总有效率83.3%;对照组30例，痊愈9例，显著进步8例，进步4例，无效9例，总有效率70.0%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨论

脑梗死后吞咽障碍的发生率30% ～45%，严重影响患者的生活质量，有时甚至需要鼻饲维持营养，故解决吞咽障碍是综合提高患者生活质量的重要环节［8］。吞咽功能训练治疗脑梗死后吞咽障碍的理论基础:①中枢神经在结构和功能上具有一定的重组能力和可塑性，通过康复治疗可以刺激中枢神经系统建立新的运动投射区，并逐渐具备发放运动神经的功能，促进病灶周围组织或未完全凋亡的脑组织重组或代偿，加速吞咽相关肌力的恢复。②针刺通过对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经功能恢复，从而加强吞咽肌群的运动，缓解废用性肌萎缩，加强其功能，改善咽喉部血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建。

脑梗死后吞咽障碍，属中医学中风、喉痹范畴，标在咽喉，本在脑髓［9］。是由于正气虚弱、情志过极、劳倦内伤、饮食不节等病因诱发下，致瘀血阻滞、痰热内生、气血逆乱、上冲犯脑而形成本病［10］。针刺治疗吞咽障碍的理论基础是中医的经络学说。本研究的取穴原则是依据“经络所过，主治所及”，以局部取穴为主，配合开窍醒脑、化痰祛风的穴位。点刺金津、玉液并放血有调气机、利口舌之功效。百会醒脑开窍，四神聪清利头目，人中亦有熄风镇惊、开窍苏厥的作用。廉泉利咽清热，通窍舒舌，通过刺激喉部肌肉产生吞咽动作。翳风祛风通络，风池通利清窍，地仓舒筋正舌，共奏疏风散邪之功。外关通经活络，合谷清热解表，此二穴通调气血。足三里扶正培元，丰隆化痰祛湿，解溪清肝泄热，太冲调理下焦，此四穴扶正祛邪，祛风化痰，补泻并用，祛邪外出。

本观察结果表明，治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)，治疗后洼田饮水试验评分较对照组明显降低(P＜0.05)，证明针刺联合吞咽训练治疗脑梗死后吞咽障碍疗效肯定，早期治疗可提高中枢神经系统的可塑性和修复能力，并加强舌和咀嚼肌的运动和摩擦，提高吞咽反射的灵活性，提高患者的生活质量。

［1］ 雷奕祺，李如良，林巧芬，等.曾氏太极针法治疗脑卒中后假性球麻痹65例［J］.辽宁中医杂志，2013，40(4):780-781.

［2］ 刘洪玲.不同选穴和针刺方法治疗脑卒中后吞咽障碍研究概况［J］.长春中医药大学学报，2013，29(2):364-365.

［3］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

［4］ 徐志强.脑血管病吞咽障碍康复治疗［J］.黑龙江医药，2005，18(2):71-72.

［5］ 庄淑美，吕海波，刘建桥.针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难疗效观察［J］.中国中医基础医学杂志，2013，19(7):847-848.

［6］ 中华人民共和国卫生部.常用康复治疗技术操作规范(2012年版)［M］.北京:人民卫生出版社，2012:226.

［7］ 赵性泉，张婧.脑卒中后吞咽障碍的诊断与治疗［M］.北京:科学技术文献出版社，2011:138-139.

［8］ 张为民，王健.中西医综合疗法治疗卒中后吞咽障碍的疗效比较［J］.中风与神经疾病杂志，2013，30(3):262-263.

［9］ 周湘明，栗先增，顾伯林.项针配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究［J］.中国针灸，2013，33(7):587-590.

［10］ 田德禄.中医内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:269-279.