刘亚娴教授临证辨治思维初探

曹清慧

(河北省衡水市中医医院糖尿病科，河北 衡水 053000)

刘亚娴，河北医科大学第四医院教授，主任医师，博士研究生导师，河北省有突出贡献中青年专家，河北省省管优秀专家，享受国务院政府特殊津贴专家，全国中医药师带徒专家，并获首届中医药传承特别贡献奖，为河北省首届十二大名中医之一，“刘亚娴名医工作室”获“全国先进名医工作室”称号。

思维是客观事物在人头脑中间接、概括的反应。任何一门学科的发展都必然有一定的思维方法，要想真正了解中医，就必须了解和掌握中医的思维方法，把握中医对于人体生命活动和疾病的认知规律，更好地继承和发扬中医药学的优良传统。笔者在跟随刘教授学习中体会较深的几种常见的中医思维方法有意象思维、取象类比思维及直觉思维，兹总结如下。

1 思维方法

1.1 意象思维 “医者意也”，是中医意象思维的心理实质之具体体现，它虽然只有4个字，涵盖层面却极为丰富，医者必须勤求古训，博采众长，方能通于意。

1.1.1 临机权变，常中求变 《旧唐书·许胤宗传》载“医者，意也，在人思虑”，强调医生诊病时要重视深思熟虑，分析病情。朱丹溪指出“古人以神圣工巧言医，又曰:医者意也。以其传授虽的，造诣虽深，临机应变，如对敌之将，操舟之工，自非尽君子随时反中之妙，宁无愧于医乎?今乃集前人已效之方，应今人无限之病，何异刻舟求剑，按图索骥”，强调良医要根据病情灵活辨证，不能墨守成规，而是要知常达变，刻板守旧就会贻误病情。如对化疗导致的白细胞计数降低，通常多以补气、补血、健脾滋阴治之。刘教授认为，对于这类疾病，虽然气虚、血虚、阴虚较多见，补气养血之方亦常获效，但不可墨守成规，补益剂只可用来治疗各种虚证，尤其是气血虚证为主的白细胞计数降低，但化疗后白细胞计数降低而表现为非气血虚证候者(如脾虚、湿热证)也不少见，此时就不宜妄用补益。

例1 魏某，男，56岁。2013-08-26初诊。主诉:胃癌术后3个月，化疗后恶心50余日。现病史:患者3个多月前诊断为“胃癌”，行手术治疗，50余日前开始化疗，时有恶心。现化疗第3疗程第4 d，白细胞计数降低。刻诊:恶心纳差，胃脘胀满，腹痛便溏，倦怠乏力。舌红，苔白，脉滑。血常规:白细胞计数3.3×109/L。西医诊断:胃癌术后。中医诊断:虚劳。证属脾虚湿蕴，胃失和降。治宜清热化湿，和胃降逆。予止吐汤化裁。药物组成:清半夏30 g，陈皮10 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，竹茹 10 g，山药 30 g，鸡内金 10 g，芦根10 g，紫苏叶4 g，黄连6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用6剂。2013-09-24二诊，患者恶心纳差减轻，舌红，苔白，脉滑。证属脾运得健，胃气得降，湿重于热。治宜化湿清热。予三仁汤化裁。药物组成:杏仁10 g，薏苡仁30 g，佩兰10 g，滑石10 g，厚朴10 g，清半夏15 g，竹叶 10 g，山药30 g，鸡内金10 g，浙贝母 10 g，茯苓30 g，芦根10 g。日1剂，服用6剂。2013-09-30三诊，患者诸症好转，舌红，苔薄黄，脉滑。血常规:白细胞计数5.98×109/L。予启膈方化裁。药物组成:郁金10 g，沙参10 g，丹参10 g，浙贝母 10 g，荷叶10 g，茯苓 30 g，砂仁 10 g，浮小麦30 g，清半夏 15 g，陈皮 10 g，焦三仙各 10 g，竹茹10 g。日1剂，服6剂。2个月后随访，病情稳定。

按:三仁汤是吴鞠通治疗湿温的方剂，本方兼具辛开、苦降、淡渗三法，有宣畅气机、清化湿热之功。凡湿热证湿重于热者，以三仁汤宣畅气机，气化则湿化，湿化则热不独存。开上、畅中、渗下，分消走泄，使气化正常，湿热祛则可恢复中焦脾胃纳化之职，使气血生化有源，正气自复。本例不以动辄用补益剂治疗白细胞计数降低的常规思维，以三仁汤清化湿热而达到升白效果，充分体现了刘教授灵活的辨证思维。

本例先以自拟止吐汤清热化湿，和胃降逆，使上逆之胃气得以和降，恢复“胃以降为顺”之用，使胃能纳脾能化，待胃纳得复后转以三仁汤化湿清热，湿热祛而脾运得健，气血生化有源。治疗虽以祛邪为主，而白细胞计数升至正常，再以启膈方化裁治疗胃癌。虽三易其方而始终不离中焦脾胃。从3次就诊中可见刘教授灵活的辨证思路，正所谓“法随证立，方随法出”。

由本例推之，对于白血病、再生障碍性贫血等病程中出现的血细胞减少，若脾胃症状较为突出时，只要辨证为湿热内蕴(湿重于热)者，皆可以三仁汤化裁治之，这也是中医“异病同治”法则的具体应用。不论何病，如汗证、消渴、虚劳等，只要辨证确属湿热为患(湿重于热)者，用之皆可获效，即三仁汤可升白、可抗癌、可降糖，这就是中医“异病同治”的具体运用。

1.1.2 心领神会，慧然独悟 孙思邈指出“夫医道之为言，实为意也。故意神存心手之际，意析毫芒之里，当其情之所得，口不能言，数之所在，言不能谕”，强调的是医家诊疗时要专心细致，才能心领神会。刘教授认为，攻逐病邪必须根据邪气的羁留部位和人体抗邪的趋势，顺势而治，因其势而就近引导，最大限度地顺正逆邪，保护正气，祛除邪气，此即吴鞠通“随其所在而攻之”的具体应用。

例2 霍某，男，72岁。2013-05-24初诊。主诉:左侧面颊疼痛2个月。现病史:患者2个月前因左侧面颊疼痛就诊，诊断为上颌窦癌，遂行手术治疗，术后予放疗。刻诊:左侧面颊红肿疼痛，大便秘结。舌红，苔白，脉滑。西医诊断:上颌窦癌术后。中医诊断:面痛。证属热毒壅络。治宜清热解毒，通络化痰。予四妙勇安汤化裁。药物组成:玄参30 g，当归 10 g，金银花 30 g，生甘草10 g，白芷 6 g，蝉蜕 10 g，忍冬藤 15 g，地龙 10 g，赤芍药10 g，炒莱菔子10 g。日1剂，水煎服，服用24剂。2013-06-24二诊，患者便秘好转，仍有面颊疼痛，舌脉如前。证属腑气得通，热毒内蕴。治宜清热解毒，发散郁热。予四妙勇安汤合升降散化裁。药物组成:玄参30 g，当归10 g，金银花30 g，生甘草10 g，浙贝母10 g，生牡蛎30 g，蝉蜕10 g，僵蚕 10 g，地龙 10 g，全蝎 6 g，姜黄10 g，白芷 6 g，秦艽 10 g，赤芍药 10 g，防风 10 g。日1剂，水煎服，服用60剂。2013-09-10三诊，患者面颊部红肿好转，仍有轻度疼痛，时有口干，左耳痛，大便调。舌红，苔白，脉滑。证属痰瘀阻络。治宜化痰行瘀，通络止痛。予散偏汤化裁。药物组成:川芎30 g，白芍药15 g，生甘草10 g，柴胡10 g，芥子 10 g，白芷 6 g，郁李仁 10 g，当归10 g，僵蚕10 g，地龙10 g，全蝎6 g。日1 剂，水煎服，服用18剂。2013-09-30四诊，患者服药后面颊痛、口干、便秘均好转，仍左耳痛，口干好转，便秘好转。舌红，苔花剥黄厚。证属肝肾阴虚，痰瘀阻络。治宜滋补肝肾，化痰通络。予一贯煎合左归饮化裁。药物组成:生地黄20 g，玄参20 g，山茱萸 10 g，沙参10 g，山药30 g，当归10 g，柴胡6 g，升麻 10 g，白芍药 10 g，甘草 10 g，浙贝母10 g，牡蛎30 g，地龙10 g，僵蚕10 g，全蝎6 g。日1剂，水煎服，服6剂。以本方与散偏汤交替或合用。2个月后随访，病情稳定。

按:本例初诊以热毒壅聚、阻于脉络为主要病机特点，且因放疗后面颊部红肿疼痛，因热毒较盛，“甚者独行”，治疗以清热解毒为主，辅以通络;腑气欠通，佐以理气。二诊合升降散，寓“火郁发之”之意，因火性上炎，病位在上，使在上之热邪得以发越，正是因势利导，顺势而治。三诊热毒鸱张之势大减，转以散偏汤化裁治之。《本草汇言》云“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……虽入血分，又能祛一切风，调一切气”。白芍药酸寒入肝脾血分，养血柔肝，泻肝经火邪，敛阴而防辛散太过，又有缓急止痛之长，与甘草相合即为张仲景之名方芍药甘草汤，缓急止痛。方中辛窜之品居多，故以白芍药、郁李仁柔润为佐。浙贝母化痰散结，地龙通络止痛，甘草调和诸药。诸药合用，共奏化痰行瘀、通络止痛之效。方中大量川芎及辛温之芥子，于一诊、二诊热毒炽盛之势实属不宜，待热毒之邪得清得散方进辛温之剂，体现了刘教授“以意调之”的灵活辨证思路。

例3 赵某，女，62岁。2013-09-30就诊。主诉:胃癌术后11个月，胃痛2个月。现病史:患者胃癌术后11个月，入秋后胃痛胃凉，稍有胀满，腹痛，喜温喜按，食后10 min即感觉心悸。舌淡黯，苔白偏黄，脉弦。西医诊断:胃癌术后。中医诊断:胃痛。证属中焦虚寒，气郁痰阻。治宜温中散寒，行气解郁。予小建中汤合启膈方化裁。药物组成:桂枝10 g，白芍药15 g，炙甘草10 g，全蝎6 g，浮小麦 30 g，郁金 10 g，山药 30 g，鸡内金10 g，丹参 10 g，浙贝母 10 g，荷叶 10 g，砂仁 6 g，茯苓15 g，合欢皮10 g。日1剂，服用6剂。2个月后随访，胃痛未作，继以启膈方调治。

按:《金匮要略心典》指出“营不足则脉急，卫不足则里寒。虚寒里急，腹中则痛，是必以甘药补中缓急为主，而合辛以生阳，合酸以生阴。阴阳和而营卫行，何腹痛之有哉”。故小建中汤治疗腹痛主要偏重于腹内虚寒、肝木攻冲作痛者，对现代医学某些以痉挛性疼痛为主者，白芍药合甘草则能中的。方中白芍药用量15 g、砂仁用量6 g，正体现了“中医不传之秘在于量”。因本例方选小建中汤是取其缓急止痛之功，意在使痛得“缓”，而砂仁“行”气，与小建中之“缓势”相左，故须少用，虽仅一药之虑，仍体现了刘教授因势利导、顺势而治的缜密思维。“启膈方”是刘教授在《医学心悟》“启膈散”基础上化裁拟定的方剂，用于食管癌、胃癌、贲门癌的治疗，有较理想的疗效。刘教授认为，本例亦可先用小建中汤以治疗腹痛，待腹痛缓解再治疗胃癌之本病，但即将面临国庆长假，患者就诊不便，故与启膈方合用。

“医者意也”是中医临床思维的主要形式之一，被广泛应用，更是中医意象思维的重要部分，要求医者重视临床实践，积极投身临床，广泛接触各种疾病，深入观察疾病的演变规律，并在防治疾病的实践中积累感性的知识，潜心体察和研究疾病现象背后的本质规律，方能运用自如。

1.2 取象类比思维 取象类比或称取象比类，是中国传统的思维方法之一。“象”者，像也，指事物的形状、形象、外观，如王冰在注《内经·素问》中所说“象，谓所见于外，可阅者也”。“类”是“类别”，指具有相同属性，外观、形象相似的东西，往往具有类似的特性。取象类比就是取自然界的一些现象、生物的动象和社会现象以类比于人体，从而解释生理、病理、药理等的一种思维方法。因为天下万物都是由气组成的，气的运行规律都一样。如《内经》重视阳气，但是从来没有对阳气作出死板的定义，比如采用“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”(《素问·生气通天论》)的形象比喻方法表述。中医理论除了用自然现象类比外，还往往用社会现象进行类比，如《素问·灵兰秘典论》指出“心者，君主之官也，神明出焉……肾者，作强之官，伎巧出焉”，又如在《素问·至真要大论》中用君、臣、佐、使来类比方剂组成中药味的不同功能。

例4 马某，女，27岁。2013-11-04就诊。主诉:婚后3年未孕。现病史:2年前因子宫纵隔切除术后出现盆腔积液，经治缓解。后检查发现“输卵管不通”，已治愈，至今仍未孕。刻诊:患者月经量少，经前乳房胀痛，带下色黄，腰痛，形体丰满。舌红，苔白，脉弦。末次月经2013-10-31。西医诊断:不孕症。中医诊断:不孕。证属肝郁脾虚，肾气不足。治宜疏肝健脾，补益肾气。予逍遥散、当归芍药散合泽术汤化裁。药物组成:柴胡10 g，当归10 g，白芍药10 g，茯苓30 g，白术10 g，生甘草 10 g，泽泻10 g，赤芍药 10 g，川芎 10 g，杜仲10 g，菟丝子30 g，桑寄生30 g。日1剂，水煎服，服用20剂。2个月后随访，患者月经量少、经前乳房胀痛、带下色黄均缓解。但未能坚持服药治疗。

按:本例月经量少，经前乳房胀痛，乃肝气郁结，处以逍遥散。体丰以泽术汤祛痰湿。方合“当归芍药散”，即“方中含方”的问题，针对带下及盆腔积液，刘教授常以当归芍药散化裁取效。而桑寄生、菟丝子的应用则体现了取象类比思维。张锡纯《医学衷中参西录》指出，菟丝无根，蔓延草木之上，而草木为之不茂，其善吸他物之气化以自养可知，胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞。且男女生育，皆赖肾脏作强。菟丝子大能补肾，肾旺自能荫胎也。寄生根不着土，寄生树上，又复隆冬茂盛，雪地冰天之际，叶翠子红，亦善吸空中气化之物。且其寄生于树上，亦犹胎之寄母腹中，气类相感，大能使胎气强壮，故《本经》载其能安胎。此皆取象类比思维之具体运用。刘教授认为，因任主胞胎，胞胎系于肾，肾气旺，胞胎自然坚固，依取象类比思维推而演之，肾气旺方有利于受孕，本例治疗重点在肾，不在血，故合杜仲补肝肾，强筋骨，安胎。取诸安胎之品皆为以助受孕之义，故取象类比思维的准确运用取决于悟性和实践经验的积累。

1.3 直觉思维 直觉思维特征作为中国传统思维方式的重要内容之一，与西方人的逻辑思维及重抽象思维的倾向形成反差。直觉思维的特点是整体性、直观性、非逻辑性和自发性。它不以概念分析和判断推理作为思维的起点，而是靠灵感、顿悟把握事物本质的非逻辑思维。以对现象大量丰富的观察与思考为背景，对事物与现象进行有分辨、有选择、归纳综合的概括判断，在认知过程中突然呈现出来的“灵感”和“顿悟”，这种体悟需要我们静下心来，用自己的心神去体验，方能体验其中蕴涵的“道”。

例5 关某，女，49岁。2013-08-15初诊。主诉:间断腹胀6个月。现病史:卵巢癌化疗后肝功能受损。刻诊:恶心，脘腹胀满，胸闷。舌红，苔薄黄，脉滑。西医诊断:卵巢癌化疗后肝损伤。中医诊断:痞满。证属肝郁脾虚，湿郁化热。治宜疏肝健脾，清热利湿。予甲乙煎化裁。药物组成:茵陈 30 g，茯苓 30 g，薏苡仁 30 g，佩兰 10 g，泽泻10 g，郁金 10 g，柴胡10 g，连翘10 g，生甘草10 g，竹茹10 g，白茅根10 g，焦三仙各10 g。日1剂，水煎服，服用24剂。2013-09-16二诊，患者药后肝功能已复。刻诊:倦怠乏力，少寐，下肢痛。舌红，苔白，脉弦。证属肝郁脾虚。治宜疏肝健脾。予逍遥散加减。药物组成:柴胡10 g，当归10 g，白芍药 10 g，茯苓30 g，白术10 g，薏苡仁30 g，生甘草 10 g，炒酸枣仁 10 g，柏子仁 10 g，合欢皮10 g，全蝎6 g，茵陈15 g，鸡血藤10 g。日1剂，水煎服，服用6剂。2013-10-14三诊，患者少寐好转，倦怠乏力大减，仍下肢痛。舌红，苔黄，脉细。血常规:白细胞计数2.7×109/L。证属脾肾两虚。治宜滋肾填精，健脾益气，活血养血。予调营饮化裁。药物组成:熟地黄25 g，山茱萸10 g，山药30 g，鸡内金10 g，黄精10 g，制何首乌10 g，黄芪 10 g，当归10 g，丹参10 g，鸡血藤 10 g，茵陈30 g，合欢皮10 g，白茅根10 g。日1剂，水煎服，服用6剂。2个月后随访，病情稳定。

按:刘教授经过长期反复大量的实践积累，形成了敏锐直觉性，能在短时间内对患者的病证做出综合判断，通过一两个临床表现抓住疾病的本质。如本例初诊以化疗后“肝功能受损”为切入点，单刀直入，切中病机，迅而取效;二诊以“倦怠乏力”为突破口，以疏肝健脾为治;三诊紧抓“白细胞计数降低”，下肢痛乃不荣则痛，迅即转变思路，以扶正为主，谨防病情生变，层次分明，思路井然。

2 思维的拓展

2.1 适时参照现代医学治则拓展思维 刘教授参照现代医学治疗肺脓疡(肺痈)的3个原则:①足量有效抗生素，②引流排痰，③支持疗法;以《备急千金要方》苇茎汤化裁制订的“加味苇茎汤”治疗肺脓疡(肺痈)，疗效满意。

2.2 注意思维的纵向、横向扩展 例1服止吐汤后，据证以三仁汤治疗化疗后骨髓抑制，白细胞计数恢复正常后再进启膈方，是谨守病机的纵向思维，是在疾病表现较复杂时分层次抓主证的调治。

异病同治是在辨证论治基础上，针对疾病演变过程中出现的病机变化，在多种疾病中找出其矛盾的共性，即相同证候，采取同一治疗原则和方法。如清·陈世铎《石室秘录》卷三云“同治者，同是一方而同治数病也。如四物可治吐血，又可治下血”。这种异病同治可以说是一种横向的思维，这种“横向”已经包含了中西医结合的临床思维，其扩展空间也十分广阔。

3 思维的层次

刘教授认为，中医临证时要做到“高度重视经典理论与临床的结合、深入掌握古方奥义，广泛探索具有一药多效的中药”。科学的思维可以助推中医理论的提升及临床疗效的提高。

3.1 经典理论与临床高度结合 比如对眩晕的治疗，刘教授多依张景岳之“无虚不作眩”、朱丹溪之“无痰不作眩”、刘完素之“风火”立论来辨证论治，而不是仅仅局限于教科书上的“气血亏虚型治以归脾汤、痰浊中阻型治以半夏白术天麻汤”，刘教授把经典理论与临床紧密结合起来，体现了高层次的思维。

3.2 对古方方义的深入挖掘 比如对生脉饮方义的理解要深入到“人参补心益气而生津，麦门冬养阴清肺，五味子敛肺止汗，三药合用，一补一清一敛，共奏益气敛汗、养阴生津之效”这一层次。

3.3 对中药多重功效的广泛探索 刘教授常用方剂消瘰丸、四妙勇安汤中之玄参，其“育阴泻无根之火”为常论，但通瘀、散结之用往往为年轻医师所不知，刘教授在对经典古籍的深入挖掘中体会到:一味玄参即有化痰软坚、行瘀解郁、育阴解毒之功。《神农本草经》言其“主腹中寒热积聚”，《别录》言其“散颈下核、痈肿……坚癥”，《本草正义》言其“直走血分而通瘀”。由此可见，从“一药多效”入手选药处方，是刘教授临证每获良效的又一法门。

小 结 年轻中医师在学习中医的过程中，既要深入苦读经典，更要在临床实践中反复进行运用、验证总结，在此过程中逐渐培养灵活善变的思维方法，同时在不背离中医辨证论治精神的前提下，及时学习参照现代医学对一些疑难杂症的病因病理及治则的认识，拓展思路，师古而不泥古，逐渐达到用中医经典理论指导临床实践的思维层次，在每张处方中都能体现出经典理论的光辉。