循证护理在小儿先天性心脏病复合畸形介入治疗术后并发症中的应用



循证护理在小儿先天性心脏病复合畸形介入治疗术后并发症中的应用

张欣肖向莉1李鑫佘兴红2马芳芳3

(河北省儿童医院保健处，河北石家庄050031)

【关键词】心脏病；先天畸形；手术后并发症；循证医学；护理

1河北省儿童医院信息处，河北石家庄050031

2河北省石家庄市裕华区东苑社区卫生服务中心，河北石家庄050031

3哈励逊国际和平医院心血管内科，河北衡水053000

心脏介入疗法是一种创伤小、痛苦小、疗效好的治疗方法，随着小儿先天性心脏病介入治疗广泛应用于临床，术后并发症的发生已成为不容忽视的问题[1]。循证护理是一种以有价值的、可信的科学研究成果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理方法[2]。2014-07—2014-12，我们采用循证护理干预小儿先天性心脏病复合畸形介入治疗术后24例，并与常规护理干预24例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料全部48例均为河北省儿童医院心脏外科先天性心脏病复合畸形介入治疗患儿，均经彩色多普勒超声心动图检查确诊，随机分为2组。循证组24例，男12例，女12例；年龄2～11岁，平均(4.6±1.3)岁；体质量10.5～28.0 kg，平均(14.5±3.7)kg；肺动脉瓣狭窄(PS)加动脉导管未闭(PDA)7例；PS加房间隔缺损(ASD)6例；PS加室间隔缺损(VSD)3例；ASD加PDA 4例；VSD加PDA 2例；ASD加VSD 2例。对照组24例，男13例，女11例；年龄2～10岁，平均(4.8±1.4)岁；体质量11.7～29.1 kg，平均(13.2±4.2)kg；PS加PDA 6例；PS加ASD 7例；PS加VSD 2例；ASD加PDA 4例；VSD加PDA 3例；ASD加VSD 2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2护理方法

1.2.1对照组给予常规护理，包括术后生命体征监测，观察术侧肢体及排尿情况，关注患儿精神状态，饮食宜清淡。

1.2.2循证组予循证护理干预。

1.2.2.1循证问题依据小儿先天性心脏病复合畸形介入治疗术后常见的并发症选择为循证问题，包括心律失常、穿刺部位出血及血肿、下肢深静脉血栓形成、残余分流与溶血、尿潴留。

1.2.2.2循证支持根据以上问题，查阅文献，检索证据，对资料的真实性、可靠性、实用性做出评判，确定结论，并结合护理专业技能及临床经验，制订实施护理方案。

1.2.2.3护理对策

1.2.2.3.1心律失常①循证原因。可因直接机械刺激而产生，也可因介入治疗突然改变血流动力学而诱发。VSD封堵术心律失常的发生较外科手术高[3-4]，术后早期发生的传导阻滞，可能与封堵器引起局部周围组织短暂的水肿及封堵器回缩压迫传导束有关，发生时间可在手术后24～48 h，甚至在手术后5～7 d，以后水肿逐渐减轻，传导阻滞逐渐恢复，多为可逆性[5-6]。②护理干预。在介入过程中，加强心电监护，提醒术者动作规范，操作小心、轻柔，避免或减少导管刺激或损伤。术后重视患儿主诉，合并VSD者心律失常以术后3～5 d发生最为严重[7]。持续心电监护24 h，密切观察心率变化，出现频发室性期前收缩、二联律、房室传导阻滞时，及时报告医生，并迅速配合医生进行处理。嘱患儿卧床，不做剧烈运动。

1.2.2.3.2穿刺部位出血及血肿①循证原因。因术中肝素的使用、拔管后位置压迫偏移、压迫时间短或过早的下肢活动引起局部出血，少量出血形成局部血肿，或全麻患儿清醒前多出现躁动不安、哭闹不止，使按压部位偏转，造成出血。②护理干预。操作者动作应轻柔、娴熟，导管型号选择合适以减少损伤，采用正确按压方法，拔管后压迫穿刺点20～30 min，然后在穿刺点上方使用折叠后的纱布卷按压，用胶带固定，必要时使用约束带[8]。术后用沙袋压迫穿刺股动脉侧，时间6～8 h，24 h内保持下肢制动，穿刺股静脉侧局部用沙袋压迫时间不低于4 h，下肢制动12 h。密切观察有无血压偏低情况，有无面色苍白出现，伤口敷料有无渗血现象，发生以上情况迅速给予及时处理。全麻患儿清醒前，如出现躁动，遵医嘱使用镇静剂，对大年龄段患儿可以用转移注意力的方式，如讲故事、听音乐、看图片等，使其保持安静，对减少穿刺部位出血有很好地效果。

1.2.2.3.3下肢深静脉血栓形成①循证原因。因介入导管及器械损伤血管内膜，血小板易在此处或动静脉穿刺内膜损伤处集聚，形成血栓，脱落后随血流运行，堵塞血管可导致栓塞，静脉血流迟缓也是下肢深静脉血栓形成的重要原因之一。②护理干预。术中股动脉鞘插入后，将肝素钠稀释并遵医嘱静脉注射。术后按医嘱口服阿司匹林，严密观察足背动脉搏动并与术前进行对照，注意下肢皮肤温度、肤色变化，必要时检测术侧肢体末端氧分压情况。术后24 h鼓励患儿下床做轻微活动，以促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

1.2.2.3.4残余分流与溶血①循证原因。多是由于封堵器型号选择不当或位置不合适，释放后仍有残余分流，血细胞遭受机械性破坏造成[9-10]。②护理干预。术前谨慎选择封堵器型号，术后24 h注意患儿的血常规、肾功能变化，以及尿液颜色、深浅度、尿量的变化，观察生命体征、精神反应、皮肤黏膜的变化及心脏杂音的出现与变化情况。保持静脉液路通畅，发现溶血现象，给予碳酸氢钠碱化尿液，保护肾功能，遵医嘱使用皮质激素；鼓励患儿多饮水增加排尿。随着封堵器内血栓的形成，心内膜内皮迅速增生覆盖，异常血流通过受阻，可消除溶血现象[11]。

1.2.2.3.5尿潴留①循证原因。排尿过程属于一种较复杂的生理反射过程，是神经与膀胱互相作用结果，排尿反射弧发生任何障碍都会引起排尿困难。介入术后需对患侧肢体平卧制动，排尿姿势发生改变，长时间强迫体位及排尿环境的改变使排尿反射受抑制。另外，麻醉对盆骶神经、会阴部和排尿低级中枢有抑制作用，也可能阻断排尿反射。②护理干预。术前做好排尿训练，患者于术前在专业护理人员指导下练习术后的排尿体位，可极大降低术后尿潴留的发生率[12]。及时给予患儿心理干预，能解除患儿焦虑和紧张情绪。在患儿不适应床上排尿时，可热敷膀胱区促进排尿，或医护人员在压紧穿刺点辅料同时，携患儿呈半卧位姿势，使其在床上或床边小便。

1.3观察方法观察2组住院期间出现的术后并发症情况，并进行统计学分析比较。

1.4统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组住院期间出现的术后并发症情况，循证组24例，心律失常2例，穿刺部位出血2例，下肢深静脉血栓1例，残余分流1例，无溶血、尿潴留、血肿发生，合计发生并发症6例，发生率25.0%；对照组24例，心律失常3例，残余分流2例，穿刺部位出血4例，并发血肿2例；下肢深静脉血栓2例，尿潴留2例，无溶血发生，合计发生并发症13例，发生率54.2%。2组术后并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，循证组并发症发生率低于对照组。

3讨论

循证护理是受循证医学的影响而产生的护理观念，以科学的思维方式和态度，计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程[13]。循证护理包含3个要素：①可利用的最适宜的护理研究依据；②护理人员的个人技能和临床经验；③患者的实际情况、价值观及愿望。这3个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以患者为中心，从患者的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点。如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视个体化的护理。

本研究中，循证组患儿实施了循证护理模式，在术后并发症的护理中改变了凭经验为主的常规护理模式，对出现的并发症，通过查阅资料和文献作为证据，探讨发生的原因，并针对发生因素进行循证分析，使护理工作更有计划、有步骤、有针对性，及时正确地解决护理问题，避免了护理工作的盲目性，降低了并发症的发生。

本研究结果显示，循证组并发症发生率明显低于对照组，能有效预防和减少并发症的发生，其关键在于循证护理使护理活动由被动变为了主动，在并发症出现时，掌握其发生的原因所在，及时采取措施进行干预，有针对性地开展护理工作，并在实施过程中不断发现问题、解决问题，故收到了良好效果。另外，护士在寻找科研证据过程中，通过查阅大量专业文献资料，也从中学到了新的专业知识，使自身素质进一步提高，同时增加了对工作信心和热情，提升了患者对护理工作的满意度。

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(本文编辑：石康)

(收稿日期：2014-12-31)

作者简介：张欣(1966—)，女，主管护师。从事临床护理及儿童保健工作。

【中图分类号】R473.5；R541.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)12-1901-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.041