从肝肾论治崩漏的临床体会※

2015-03-20刘丽

河北中医 2015年12期

关键词：经血熟地黄肝肾

经验交流

从肝肾论治崩漏的临床体会※

刘丽

(河北省石家庄市中医院肿瘤科，河北石家庄050051)

【关键词】崩漏；中医疗法

※项目来源：河北省中医药管理局2015年度中医药类科研计划课题(编号：2015191)

崩漏是已有正常月经的妇女在其非行经期，阴道大量出血或淋沥持续不断的总称。临床以阴道出血为其主要表现，经血暴下不止或者淋沥不尽，前者称为崩中或经崩；后者称为漏下或经漏，崩与漏出血情况不同，但是二者常交替出现，故概称崩漏，如果崩日久，气血大衰可变成漏，久漏不止，病势日进，亦可成崩。多属血热证，主证则以突然暴下、阴道流血紫黯或鲜红且不尽为表现。现代医学的功能性子宫出血、女性生殖器炎症、肿瘤等所出现的阴道出血，皆属崩漏范畴。肝为血脏，冲脉属肝，肝性刚，妇女在经期、孕期、产期和哺乳期“数伤于血”，导致肝血相对匮乏，木火旺盛，疏泄异常，肝疏血失调，动扰血海，经血妄行引致崩漏[1]。肾藏精，肾虚不固，工作家务劳累，流产刮宫，房劳过度易发崩漏。肾气的虚衰是崩漏发生的重要原因，是至崩之本。肾藏精，肝藏血，肝肾同源。崩漏常导致患者失血过多，并发崩漏贫血。临床上崩漏在中年妇女中较多见。目前研究发现，随着人们生活节奏的日益加快，工作压力日趋繁重，妇女抑郁伤肝的情况越来越普遍，崩漏、崩漏贫血的发生率不断增加，严重影响着妇女的身体健康，因此有效的治疗显得尤为重要。现从肝肾出发分析崩漏的中医疗法，介绍如下。

1崩漏与肝肾的关系

《血证论》中曰“崩漏是非经期之血之谓也”。崩漏的病机主要为冲任二脉损伤，脾肾之气不足，不能制约血海的经血；血海伏热，血热妄行；胞宫瘀滞，血不归经，经乱无期。与肝、脾、肾三脏功能失调有关。崩漏以青春期女性和围绝经期女性为主要患病群体，大都由于气虚、血热、肝肾阴虚、气郁和血瘀等损害冲任，冲任不摄所造成。冲任的本源在于肾，肾作为先天之本，内寄真阴真阳，与冲、任二脉紧密关联。妇女若处在绝经期，肾气会逐渐衰退，任脉虚，太冲脉衰少，长此以往，机体会呈现阴阳失调的病态，导致气血、脏腑等一系列功能出现紊乱[2-3]。肝藏血，主疏泄，女性如若被情志所伤，则极易诱发肝的病变，因此有肝为先天之说。另外，处于绝经阶段的妇女，肾元精血不足，出现肾虚水不涵木，肝阴不足，肝阳偏亢，易引起崩漏；肝失疏泄，肝不藏血致崩漏；肝经湿热，伤及冲任，经血失调致崩漏。

2崩漏从肝论治

2.1益气补肝法女性肝阴不足，情志不遂，肝气郁结，不但耗气，而且伤肝。除此以外，木不疏土，气血生化缺乏本源造成肝体不畅，气机失调，气不统血致崩漏。肝气虚弱日久可演变为肝阳虚衰，经血不调，阳虚气微，最终使机体疲惫、劳累状态症状加剧。表现为月经量增多，色泽较淡，易疲乏，情绪抑郁，精神不集中，腹胀纳呆，胸闷，面色较差，皮肤失去光泽，四肢畏寒，舌苔淡白色，脉虚细。治宜益气补肝肾。方用不补补之之方加减。药物组成：熟地黄60 g(30 g炒用)，枸杞子10 g，白芍药10 g；酸枣仁10 g，黄连2 g。本方以补益肝肾为特点。方中熟地黄、枸杞子补肝肾，益精血；酸枣仁、白芍药偏于养肝。该方有2个妙处，第一是补、涩兼施，重用熟地黄，并且一半炒用，使熟地黄“填精补血”与熟地黄炭的固涩止血配合。白芍药、酸枣仁也具有敛肝作用，酸枣仁、熟地黄并用敛血而补真阴。第二是补中佐清，突出表现在轻用黄连以退浮热，酸枣仁、白芍药也有清之性。对于脾虚或气虚“不摄血”者，加用黄芪15 g、鹿角胶10 g。现代药理研究表明，生黄芪有助于发挥内分泌素功能，达到补气、调经、止血的预期效果[4]；鹿角胶含有雌酮、雌二醇，发挥雌激素的功用，助生精益气[4]。

2.2疏肝清热法适用于肝郁气滞，肝气化火，肝火行于三焦，致上下血溢。冲之得热，血热妄行，或抑郁烦恼，肝郁化热，下扰血海，经血妄行。证见：月经量多，经血黏稠伴随血块，漏下不止，带多色黄，易疲乏，心烦口苦，胸闷不舒，舌苔薄黄，脉弦数。气热化火者，应当“泻肝”，予苦寒直折，小便赤涩者兼利小便，以龙胆泻肝汤加减。方用龙胆草12 g，黄芩4 g，栀子9 g,泽泻9 g、木通、车前子、当归、柴胡各4 g，甘草3 g，生地黄18 g。方用龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热；黄芩、栀子有苦寒泻火之功；泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排出。肝主藏血，肝经有热，易耗伤阴血，加用苦寒燥湿之品，再耗其阴，故用生地黄、当归滋阴养血，以标本兼顾；柴胡为引诸药入肝胆经而设；甘草调和诸药。综观全方，泻中有补，利中有滋，以使火降热清。

2.3滋阴养肝法适用于肝阴不足，阴精暗耗，相火妄动，影响冲任，经血妄行而致崩漏。证见：月经色泽鲜红，心烦意乱，头昏耳鸣，视力减退，低热颧红，舌红苔少。肝肾精血同源于肾水，五脏阴精均归属先天，精血可互化，肝乃肾之子，肝阴有赖于肾水滋养。治宜止血固冲，滋水涵木。药用熟地黄、牡丹皮、白芍药、沙参、麦门冬、石斛、天门冬、玉竹、墨旱莲、侧伯叶各10 g，女贞子15 g。方中熟地黄、牡丹皮、墨旱莲、女贞子凉血养血；沙参、麦门冬、石斛、天门冬、玉竹养胃阴益肝肾之阴。肝火盛可兼用泻心法，药用黄连3 g、甘草6 g，乃实则泻其子之法。

2.4疏肝化瘀法适用于肝气郁结，气滞血瘀型崩漏。证见：月经量增多，色泽较黯且伴随血块，或漏下不止，色似咖啡，乳房刺、胀痛，精神抑郁，长久不解。治宜疏肝解郁，活血化瘀，凉血止崩。治以四逆散合失笑散加减[5]。方用枳壳、白芍药、柴胡、五灵脂、生蒲黄、栀子、牡丹皮、黄芩各10 g。四逆散疏肝解郁；失笑散化瘀止血。方中枳壳、白芍药、柴胡疏肝解郁；五灵脂、生蒲黄活血化瘀；栀子、牡丹皮清热泻火，除烦，凉血，活血，止血。全方气血兼顾，疏肝行气以利祛瘀，气机升降有常，出入有序，气血流畅，瘀去血止。

3崩漏从肾论治

“五脏之伤，穷必及肾”[6]，肾藏精，肝藏血，精血互化，肝肾同源，因此崩漏本在于肾，位在于冲任。

3.1益肾滋阴摄血法适用于肾阴虚，肾气渐衰，冲任失调，阴虚火旺型崩漏。证见：阴道下血甚多，赤色绯红，烦热口渴，睡眠欠佳，面色潮红，腰痠，心慌气短，疲乏困倦乏力，舌红，苔黄，脉数大。治宜滋阴清热，养血止血。可选用生黄芪30 g，黄芩、牡丹皮各9 g，地骨皮15 g，地榆、棕榈炭各30 g，阿胶(烊化兑入)15 g，甘草9 g。方中生黄芪、地骨皮清热养阴，使热去而不伤津；黄芩、地榆、牡丹皮清热凉血；阿胶补血止血；棕榈炭收敛止血。诸药合用，共奏清热养阴、凉血止血之功。

3.2温肾固冲法适用于肾阳虚。证见：下血不止，腰痠腿软，周身皆凉，舌质淡，苔薄白，脉微弱而迟。辨证为肾阳虚，冲任失调。治宜止血调经，温肾固冲。方用加味二仙汤，可选用仙茅10 g，淫羊藿10 g，当归10 g，知母10 g，桑寄生10 g，知母10 g，黄柏6 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，覆盆子10 g，五味子6 g。本方为二仙汤与五子衍宗丸合方去掉车前子组成，二仙汤乃阴阳双调之剂，五子衍宗丸助阳益精，二方合用滋肾阴，温肾阳，调冲任。

3.3补肾健脾法主要用于脾肾两虚崩漏。证见：崩漏下血，量多色红，口干纳差，四肢乏力，舌质红而干，或淡红，苔黄，脉虚数，或沉软。可选用白术、当归、茯苓各10 g，黄芪15 g，龙眼肉10 g，远志10 g，炒酸枣仁15 g，木香10 g，炙甘草6 g，人参10 g。方中人参、黄芪、白术、甘草补气健脾；当归、龙眼肉补血养心；酸枣仁、茯苓、远志宁心安神；木香理气醒脾，以防补益气血药腻滞碍胃。组合成方，心脾兼顾，气血双补。

4体会

崩漏应抓住不同时期的病理特点，掌握各种证型及它们之间的鉴别要点，分清主次，正确使用塞流、澄源、复旧三法。塞流、澄源、还(复)旧被近世称为“治崩三法”，有效地指导着妇科崩漏的治疗。其法来源于武之望的《济阳纲目》，书中引方氏曰：“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血还其旧……”塞流者含有急则治标，急先止血的内容；澄源者有辨证求因，正本清源的含义；复旧是根据脏腑经络气血的偏盛偏衰，以补其不足，达到身体康复的目的。三者治疗中的3个阶段，不能孤立地截然分开，常常塞流澄源并举，塞流复旧并举或澄源复旧并举，各有侧重。

崩漏病因在于冲任受损，无法固摄经血，肾虚是本源，由于肝肾功能严重失调，致瘀、热、虚病变，崩漏在临床上的证型划分相对繁琐而复杂，但辨证多从肝肾着手。并结合患者出血量、色泽、质改变及体征来确认热、虚、寒。选用中医疗法需立足于患者病情发展的轻重缓急及出血量，牢固遵循“急则治标，缓则治本”的理念[7]。止血是治疗崩漏的重中之重。在诊断过程中，应明确患者崩漏的具体病因，运用清热、理气、补肾、疏肝和化瘀等多种方法综合治疗，把治肝肾的方法融汇到治疗崩漏中。在药物的选择方面，要切实顾及到“崩”与“漏”的不同之处，治“崩”不采用辛温活血药物，避免失血量过多而造成阴竭阳脱，需用甘寒滋阴清热药[8]；治“漏”则要注重养血行气，切不可太过固涩，避免止血成瘀。对于虚寒患者，应采用艾叶、血余炭和姜炭；对于血热患者，则适合运用地榆炭、炒栀子、侧柏叶炭；针对血瘀患者，则运用蒲黄炭、山楂炭等。另外，绝经期妇女，因肾气相对较虚，肾虚纳固无权，冲任不固引发崩漏，在临床上无论何型均易复发，因此要在患者止血后，以药物调理，尤要重视补肾、养肝，达到调理阴阳气血的目的，以补肾为治疗之本，使肾气得充，冲任得固，最终提高疗效。

参考文献

[1]张文婷,贺丰杰. 崩漏从肝论治[J]. 长春中医药大学学报,2011,27(1):74-75.

[2]张琦. 崩漏从肝论治四法[J].湖北中医杂志,2011,33(2):61-62.

[3]居跃君.从肝肾论治围绝经期失眠症临床观察[J].光明中医,2011,26(7):1403-1404.

[4]陈冬笋.从肝肾论治青春期后痤疮的理论和实验研究[D].南京：南京中医药大学,2009:53-55.

[5]王东梅.崩漏文献及方药证治规律研究[D].济南：山东中医药大学,2006:87-89.

[6]杨菊玲.中医治疗崩漏80例[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(17):33.

[7]卜德艳,姜丽娟,赵文方,等. 张良英教授止崩Ⅰ号治疗脾肾两虚型崩漏止血疗效观察[J].云南中医学院学报,2011,34(6):35-37.

[8]杨美春,肖夏清,方刚.国医大师班秀文教授治疗崩漏经验总结[J].时珍国医国药,2011,22(6):1485-1486.

(本文编辑：董军杰)

(收稿日期：2014-08-25)

作者简介：刘丽(1968—)，女，副主任医师，学士。研究方向：肿瘤。