蒋小敏教授辨治非酒精性脂肪肝经验※



蒋小敏教授辨治非酒精性脂肪肝经验※

胡子毅叶菁△

(南京中医药大学研究生院2013级博士研究生，江苏南京210046)

【关键词】脂肪肝；名医经验；辨证论治；蒋小敏

※项目来源：江西省卫生计生委中医药科研计划资助项目(编号：2014A081)

蒋小敏，教授，主任中医师，第一批全国优秀中医临床研修人才，全国首批杰出女中医，博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学及科研工作30余年，学识渊博，治学严谨，积累了较为丰富的临床经验，在治疗各种代谢相关性疾病方面有较深的造诣。尤其在非酒精性脂肪肝(non-alcohol fatty liver disease，NAFLD)的治疗上取得了良好的疗效，笔者有幸跟师随诊，获益匪浅。

蒋老师认为，NAFLD的发病多因肝、脾、肾功能失调，气化失司所致，治疗上主张扶正与祛邪相结合，以温肾助阳为治疗大法，以疏肝健脾、利湿化浊、软坚化瘀贯穿始终，可获得较好疗效，总结如下。

1病因病机

现代医学认为，NAFLD是一种无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g，除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以肝细胞脂肪蓄积为特征的临床病理综合征，是脂肪过剩所导致的脂肪代谢紊乱性疾病。NAFLD的发病机制尚未系统阐明，其形成涉及多个方面，目前普遍认为与遗传、环境、代谢、应激相关性疾病等密切关系。病因方面，“二次打击”学说是目前比较统一的认识：首先是由胰岛素抵抗造成首次打击，引起脂质在正常肝细胞内不断沉积，造成脂肪变性；第二次打击是各种原因造成的氧化应激和脂质过氧化，导致炎性细胞因子释放增多，引起肝细胞内三磷酸腺苷(ATP)衰竭、谷胱甘肽水平下降等一系列改变，损伤肝脏，最终导致肝细胞死亡[1]。同时许多重要的蛋白质和脂肪因子如瘦素、脂联素、过氧化物酶体增生物激活受体α等水平的升高变化均参与了二次打击，从而加重机体胰岛素抵抗，促使肝脏摄取脂肪增加，加重脂肪酸堆积，引起脂肪肝的发生[2]。目前对于NAFLD的治疗，西医尚无确切疗效的药物，而中医药具有疗效稳定、作用持久及不良反应少等优势[3]。

中医古籍中并无NAFLD的病名，根据其病因、发病部位和临床表现，应属痞满、胁痛、湿阻、积聚、痰浊等范畴。其成因古代医家已有论述，如《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肝脉……微急为肥气，在胁下若覆杯。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》云“积者，脏病也，终不移”，《临证指南医案》指出“而但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度”，《医学心悟》则有“过嗜醇酿则饮积”的论述。从上述论述可知，古代医家大多认为NAFLD的发生与饮食不节、湿热内生有关。蒋老师认为，NAFLD病机错综复杂，临床表现多样，大多为本虚标实之证，肝失疏泄、脾肾阳虚、气化不利为本，痰浊瘀阻为标。合理的中医药综合治疗可以多靶点、多层次的改善脂肪代谢，延缓肝纤维化，有效缓解症状；强调辨证时当抓住肝失疏泄、脾肾阳虚、气化不利的核心病机，并制疏肝降脂汤、消脂益肝汤等，丰富了NAFLD的治疗方法。

1.1情志失调，肝失疏泄是促发因素肝主疏泄，可调畅一身之气机，《血证论》亦云“木之气，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝之疏泄功能正常，则脏腑、经络生理活动协调，可助脾胃运化水谷，共同完成气血津液代谢。若肝之疏泄失职，则气机阻滞，影响脾胃功能。蒋老师临床观察发现，NAFLD多发于工作生活压力较大的人群，此类患者大多情志不畅，或忧郁不欢，或思虑过度，或紧张易怒。这些不良情绪往往导致肝失疏泄，气机郁滞，久则肝着不舒，肝脉痹阻而发为本病。正如《金匮翼·胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”如《读医随笔》所言“故凡脏腑十二经之气化，必藉肝胆之气鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结血凝痰饮……皆肝之不能舒畅所致也”。具体而言，肝郁气滞、肝郁脾湿、肝郁血瘀这些病理改变都会导致痰浊蕴结于肝，而发NAFLD。

1.2饮食不节，脾虚不运是发病主因正常的饮食摄入，经脾胃的腐熟、运化，形成水谷精微，运送全身维持正常的生命活动。若长期饮食不节，肥甘厚味易损伤脾胃。《素问·痹论》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”。《医学入门》云：“善食厚味者生痰。”若嗜食肥甘厚味，脾胃不能正常运化，不能分清别浊，过多的水谷精微聚于体内，化生痰浊，凝于脉道，日久则脂浊内聚，形成痰浊膏脂，外溢肌肤则发为肥胖，内积于肝则发为脂肪肝；同时肥甘太过可壅滞中焦，化湿生热，炼津为痰，变生此病。现代研究发现[4]，脂肪肝患者与高脂肪、高蛋白饮食密切相关，其原因是这种饮食使肝合成及转运脂质失衡，造成中性脂肪在肝内过多堆积所致。故NAFLD患者多见不同程度的上腹部胀满，且食后明显，并有形体肥厚、倦怠乏力、大便溏结不调等症。

1.3肾虚气化不利是发病根本有学者研究指出[5]，高龄肾虚是NAFLD形成的危险因素。肾为先天之本，内寓元阴元阳，主水液，是水谷精微代谢的原动力，它与肝、脾共同作用完成水谷津液的正常代谢。张景岳在《景岳全书·痰饮》中也指出：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。”若肾虚蒸腾气化功能失调，气机不利，津液不能正常输布，久之停聚则为痰为湿，加之肾虚水不涵木，虚火内生，煎熬津液，形成湿浊。反之湿浊既生，充斥脉道，阻滞气机，积于脏腑，进一步影响正常的气化功能，从而形成恶性循环，湿浊瘀血与气化功能失调互为因果，导致疾病迁延不愈。

1.4湿浊内生，瘀热互结为重要病理产物肝气郁结、脾虚不运、肾虚气化不利，这些因素都会导致水谷精微运化失常，清阳不升，浊阴不降，滋生痰浊。痰浊一旦形成和蓄积则随气升降，无处不到，继发体内外一系列病变。痰浊既生，壅滞中焦，形成中满，阻滞气机，日久化火，以致湿热内生，脂质浸淫脉道，久之则诚如《证治准绳》云“夫人饮食起居，一失其宜，皆能使血滞瘀不行”。湿浊脂质形成日久，血脉痹阻，日久成瘀，痰浊与血瘀互结，痰、湿、瘀、气结单个或者多个病因相互为患，致使肝郁气滞，痰湿浊瘀停于肝，久则形成脂肪肝。本病的突出特点是血脂异常升高及脂肪在肝脏的异常堆积。现代研究也证实，NAFLD患者全血黏度、血浆黏度、红细胞比容也都显著提高，以痰瘀互结证明显[6]。本病以痰浊为主要病理产物，其表现既有有形痰浊的喉中痰鸣、黏滞不爽等症状，也有面色淡黄而黯，四肢沉重，头晕昏蒙，嗜睡，舌苔厚腻，大便不爽，小便不多或微浑，脉濡或滑，苔腻等无形之痰的临床表现。若本病进一步发展，在各种炎症介质的作用下，导致瘀血阻络，与痰浊相互胶结为患，阻滞肝脉，久则发为肝硬化，该阶段患者多伴有肝掌、蜘蛛痣、肝脾大、舌质紫黯或有瘀斑、脉涩等血瘀表现，正是湿浊瘀血相互为患的表现。

2辨证施治

蒋教授认为，本病致病因素虽多，但病位在肝，涉及脾、肾，湿浊、瘀血为其重要病理改变。其病机演变有一个阶段性的过程，在具体辨治中根据病情将本病分为4型辨治：

2.1肝郁脾虚型蒋教授认为，此证大多出现在NAFLD初期阶段，病位主要在肝、脾，因肝失条达，肝脾失和，运化失常，升清降浊不力，失其“游溢精气”和“散精”之职，造成气血生化异常，膏脂转输不利，久则滞于脉中，着于肝脏。证见肝区胀闷不适，情绪抑郁不舒，脘腹痞闷，乏力，纳差，大便溏，舌质红，苔薄白，脉弦缓。治宜疏肝健脾，理气化浊。方用疏肝降脂汤。药物组成：黄芪20 g，柴胡10 g，白芍药10 g，泽泻12 g，补骨脂10 g，玫瑰花8 g，木香6 g，地龙10 g，当归10 g，茯苓15 g。方中重用黄芪、柴胡、白芍药三药为君，可健脾补气，助运升清，疏肝柔肝以助肝用；木香、玫瑰花疏肝解郁，茯苓、泽泻健脾化痰，利湿化浊，共为臣药；补骨脂补肾温脾，以助肾气生生不息，为佐药；地龙、当归活血化瘀，防止初期出现血瘀的病理改变，体现了“先安未受邪之地”的治法。

2.2痰湿内蕴型蒋教授认为，随着NAFLD的发展，因肝、脾、肾功能失调，气化不利，痰湿生成，痰湿为阴邪，易阻滞气机，其性黏滞重浊，常留滞积聚。本证多见于NAFLD的中期阶段。证见脘腹痞闷，口黏纳差，困倦乏力，便溏不爽，舌苔白腻，脉濡缓。治宜健脾化痰，利湿化浊，兼以活血。方用消脂益肝汤。药物组成：当归10 g，柴胡10 g，白芍药10 g，何首乌10 g，茯苓15 g，白术10 g，陈皮10 g，半夏10 g，丹参15 g，川芎10 g，泽泻10 g，佩兰10 g，藿香10 g。方中以茯苓、泽泻、半夏、白术四药共同作用，健脾除湿，化痰消浊；陈皮理气健脾，燥湿化痰；佩兰、藿香芳香化浊，且可助脾运；柴胡疏肝利气，白芍药、何首乌养血柔肝。此期患者大多不伴明显血瘀症状如舌质紫黯，但因其病日久，必有血运不畅，故此时可佐以川芎、丹参、当归等活血通络之品。

2.3痰瘀互结型本证多见于NAFLD中期，因痰湿易于化热，形成湿热之邪，同时痰湿阻滞血行，相互搏结，形成痰瘀，使病情缠绵。另外，肝气郁结日久，血行不畅，同样造成瘀血，痰、瘀形成，互相促进，互相转化，造成疾病进展。证见脘腹痞满，肝区胀闷疼痛，肝、脾大，舌质紫黯或见瘀点，脉细涩。治宜化痰散结，活血化瘀。方用导痰汤合血府逐瘀汤加减。药物组成：半夏10 g，橘红10 g，茯苓15 g，枳实10 g，茵陈10 g，胆南星10 g，桃仁8 g，红花10 g，牛膝10 g，川芎10 g，赤芍药10 g，柴胡10 g，鳖甲10 g，水蛭10 g。方中半夏、茯苓、橘红、胆南星化痰泄浊；枳实行气解郁，与橘红行气之力尤增，理气而使气顺痰消；茵陈清热利湿；川芎、桃仁、赤芍药、红花活血化瘀；牛膝祛瘀血，通血脉；柴胡疏肝解郁，升达清阳；水蛭逐瘀通络；鳖甲活血散瘀，软坚散结。蒋教授认为，此阶段患者大多伴有不同程度的血瘀，因此在临床用药时活血化瘀必不可少，但虫类药物的使用要慎重，过多使用常可影响肝功能，故临床上常小剂量用水蛭、鳖甲、地龙等药，既可活血化瘀，又可软坚散结，且无明显的毒副作用。

2.4脾肾不足型此证多见于NAFLD晚期，病程日久，痰浊瘀血痹阻，气血生化乏源，脾肾失养，气化不及，水运失司，浊阴内生。证见畏寒肢冷，腰痠乏力，便溏气短，下肢水肿，舌体胖大边有齿印，舌苔白滑，脉细弱。治宜温补脾肾，化气利水。方用温肾健脾消脂汤。药物组成：茯苓15 g，白术10 g，白芍药10 g，附子10 g，生姜6片，党参20 g，炙甘草6 g，黄芪20 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，泽泻15 g，茵陈15 g。脾肾亏虚明显者可酌加菟丝子、黄精、桑寄生、黄精、杜仲、灵芝等补脾益肾；肾阴虚明显者可予六味地黄丸加减。方中仙茅、淫羊藿、附子温补肾阳；党参、白术、黄芪益气健脾除湿；白芍药养血柔肝；生姜、甘草辛温化阳；茵陈；泽泻利湿泄浊；茯苓健脾利湿。

3典型病例

张某，男，64岁。2014-05-12初诊。反复右上腹胀满不适，食后加重5年，病情加重2个月。患者平素吸烟嗜酒，嗜食肥甘厚味，5年来反复感右上腹胀满不适，偶伴上腹痛，曾在当地医院就诊，行腹部B超提示中度脂肪肝，不规律服用“护肝药”(具体用药不详)，症状无明显改善，近2个月来感右上腹胀闷不适加重，故来求诊。刻诊：右上腹胀痛间断发作，夜间常伴有右胁部刺痛，痛处固定，周身乏力，怕冷，纳呆，睡眠欠佳，易醒，小便偏黄，夜尿较多，大便黏滞不爽。舌质黯，舌体偏胖，边有少许齿印，苔白腻，脉弦滑。查体：形体胖，面色晦黯，全腹软无压痛，肝、脾肋下触未及。辅助检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)79 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)106 U/L，总胆固醇7.03 mmol/L，甘油三酯2.24 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.97 mmol/L；B超提示：中度脂肪肝。西医诊断：NAFLD。中医诊断：胁痛。辨证：肝郁脾虚，瘀血阻络。治宜疏肝健脾，理气化浊，活血通络。方用疏肝降脂汤加减。处方：黄芪20 g，柴胡10 g，白芍药10 g，泽泻12 g，补骨脂10 g，玫瑰花8 g，木香6 g，地龙10 g，当归10 g，茯苓15 g,佩兰6 g，藿香10 g，三七粉3 g，穿山甲珠8 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。并嘱其低脂饮食，每日运动。每周复诊，随症加减。3周后上述症状好转，腹胀减轻，右胁肋部刺痛消失，加荷叶10 g、山楂10 g。3个月后查血脂：总胆固醇4.16 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.36 mmol/ L；B超提示：肝区回声欠均匀，胆、脾、胰及双肾未见明显异常。

按：NAFLD患者初期大多以实证居多，病程日久，往往虚实夹杂，湿浊瘀血内生。本例患者临床表现既有湿热表现的乏力、纳呆、小便黄、苔白腻等症状，也有肝区疼痛且痛处固定的瘀血之征，更有怕冷、夜尿频多等虚证表现，故治以疏肝脾健、理气化浊、活血通络之法。方以疏肝降脂汤以疏肝健脾，理气化浊；加佩兰、藿香芳香化浊，且可助脾运；三七、穿山甲珠加强活血化瘀。蒋老师治疗本病时善用穿山甲，认为穿山甲善于走窜，性专行散，能活血散瘀、通行经络，既能起到活血作用，也能起到引经作用。除此之外，还可在治疗过程中佐以温补肾阳之品，往往能起到意想不到的效果。

4小结

蒋老师认为，NAFLD大多因过食肥甘厚味、生活方式不合理或缺乏运动致使热量堆积过多转化成脂肪而成。脂肪过剩易化生湿浊，形成痰饮，阻碍气机，致使清阳不升，气血失运。在病机上以肝失疏泄、脾肾阳虚、气化不利为本，以痰浊瘀阻为标，发病存在阶段性表现。初期常以肝郁不疏、痰湿内生为主要表现，往往病情较轻，症状不显，多在体检中发现；中期常以痰瘀互结为基本病机，多症状较明显，伴有轻度肝功能异常，甚至轻度肝硬化；晚期常累及肝、脾、肾，造成脾肾不足，症状多明显，且肝功能常出现明显异常。对NAFLD早期进行干预治疗，能够有效改善患者生存质量，阻断病情的传变和转化。中医药在防治NAFLD方面有较好的前景，应结合适当的药物治疗，辅以合理的养生调护，方能收效显著。

(指导老师：蒋小敏)

参考文献

[1]陈志平,张志坚.二甲双胍治疗非酒精性脂肪肝病的研究进展[J].现代医药卫生，2008，24(3)：360-362.

[2]Laubner K，Kieffer TJ，Lam NT，et al.Inhibition of preproinsulin gene expression by leptin induction of suppressor of cytokyine signaling 3 in pancreatic beta-cells[J].Diabetes，2005，54(12)：3410-3417.

[3]王建丽，张斌.非酒精性脂肪肝的研究进展[J].光明中医，2013，28(5)：1081-1084.

[4]范建高.脂肪性肝病的流行现状及其自然史[J].现代实用医学，2006，18(7)：445-447.

[5]王雁翔，孙学华.脂肪肝病因病机初探[J].中医药学刊，2003，21(11)：1849.

[6]范小芬,邓银泉.非酒精性脂肪肝血液流变学变化与中医证型关系[J].浙江中医杂志，2002，37(6)：262-263.

(本文编辑：曹志娟)

(收稿日期：2014-12-31)

作者简介：胡子毅(1981—)，男，主治中医师，讲师，硕士。从事中西医结合临床工作。

通讯作者：△江西中医药大学附属医院结石病科，江西南昌330006

【中图分类号】R256.405；R249

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)12-1768-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.002