从痰辨证施治顽固性胃食管反流病体会

·医案析评·

从痰辨证施治顽固性胃食管反流病体会

刘汶

【摘要】本文通过病案阐述了顽固性胃食管反流病多为本虚标实之证，其病机多为脾胃虚弱，痰气交阻，胃气上逆。临床应根据具体情况辨痰在咽喉、胸膈、食管、胃或大肠等，如表现为反酸烧心、胸骨后疼痛，痰在食管；表现为胃胀、胃痛、纳差、恶心、反酸、反食等，痰在胃部；表现为胸闷憋气，胸胁胀满，痰在胸胁；表现为胸闷，咳喘，不能平卧，痰在胸膈；肠间沥沥有声，大便秘结或大便稀溏，黏滞不爽，痰在大小肠。治疗时宜健脾化痰，和胃降逆。

【关键词】顽固性胃食管反流病；脾胃虚弱；痰邪；胃气上逆

【中图分类号】R249.2；R259

作者简介:刘汶(1963- )，女，硕士，主任医师，中国中西医结合消化疾病专业委员会委员，北京中西医结合养生专业委员会主任委员，北京中西医结合学会临床营养治疗专业委员会副主任委员，北京中医药学会肝胆病专业委员会秘书长。研究方向：中西医结合诊治胃肠病、肝胆病，临床营养治疗，中医养生。E-mail：lwsxp2@126.com

收稿日期：(2014-03-31)

作者单位：100010 首都医科大学附属北京中医医院感染科

1病案

患者，男，30岁，2009年9月15日主诉“剑突下疼痛2月”来诊。首诊时诉剑突下疼痛，放射至周边，无明显反酸烧心，伴饭后咳嗽咽痒，无痰，纳眠可，二便调。查体：神清，精神可，体型消瘦，面色萎黄，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界正常，心率80次/分，律齐。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：胃镜(2009年8月5日)：反流性食管炎，Barrett’s食管(片状)，慢性浅表性胃炎伴糜烂。病理：(窦)轻度慢性炎，腺体轻度萎缩，伴粘膜及小凹上皮增生，(食道)鳞-柱状上皮粘膜慢性炎，伴鳞状上皮单纯性增生。患者诉病初曾服用抑酸及保护胃粘膜药，服药期间症状可缓解，但停药后会立即发作。自诉虽然病程不长，但现在经常因为剑突下疼痛而影响日常活动，饮食减少体重下降，每天都没精打采，工作不能集中精神，生活也失去兴趣，遂前来求助中医治疗。舌淡红苔白，脉弱。西医诊断：反流性食管炎，Barrett’s食管，功能性消化不良；中医诊断：胃脘痛病，辨证：寒热错杂，脾胃不和，痰瘀互阻。治法：辛开苦降，健脾和胃，理气化痰。方药：泻心汤加减。清半夏10 g、黄芩10 g、黄连6 g、干姜3 g、吴茱萸3 g、浙贝母10 g、海螵蛸30 g、瓦楞子30 g、青黛10 g、百合20 g、降香10 g、三七粉3 g、旋覆花10 g、生赭石20 g、白蔹10 g、白及10 g、海浮石30 g。7剂水煎服。

一周后二诊：诉剑突下疼痛减轻，伴嗳气，咳嗽咽痒缓解，口干，大便偏干。舌暗淡苔白，脉弦滑。考虑肺胃阴虚，痰热内阻，将前方干姜改为瓜蒌20 g，百合增加至30 g，以滋阴润肠，清化热痰。14剂水煎服。又过一月后三诊：诸证减轻，但仍饿时胃痛，口干，大便由干变溏，舌淡黯苔黄腻，脉沉细。考虑胃阴不足，肝胃不和，于前方去黄连、瓜蒌、吴茱萸，加醋柴胡10 g、北沙参15 g、麦冬15 g，以养阴和胃，疏肝止痛。7剂水煎服。11月22日四诊：诸症状均有减轻，偶有胃痛嗳气，大便已正常，舌红苔黄腻，脉弦滑。考虑气滞血瘀存在，于前方去青黛、百合，加蒲黄炭10 g、五灵脂10 g，以活血化瘀，理气止痛。7剂水煎服。11月29日五诊：胃痛减轻，偶嗳气，舌红苔黄，脉沉弦。考虑胃热存在，于前方去柴胡、降香，加蒲公英30 g、黄连3 g，以清热和胃。7剂水煎服。12月17日六诊：饮食不慎后胸骨后疼痛，伴反酸烧心嗳气，口干，舌红苔黄，脉弱。考虑血瘀阻络，于前方去旋覆花、代赭石，加全蝎3 g、蜈蚣3 g以通络止痛。12月24日七诊时偶有胃脘部不适，已无胃痛反酸烧心，二便调，纳眠可。 舌淡苔白，脉弦滑。前方去海螵蛸、瓦楞子，加旋覆花10 g、代赭石20 g，以降逆和胃，服七剂以巩固疗效。以上就诊同时配合康复新液口服以敛疮生肌，修复损伤的食管粘膜。整个治疗过程未用西药。随访1年，未有复发。

2分析与讨论

病例特点：(1)本病例是一反流性食管炎、Barrett’s食管伴有功能性消化不良本患者，经西医治疗效果不佳。(2)主要症状为胃脘及胸骨后痛，为痰邪流滞胃及食管。

2.1胃食管反流病概述

胃食管反流病是指胃酸、胃蛋白酶、胰液、胆汁等胃及十二指肠内容物反流到食管中引起的疾病，其病程较长，容易反复发作，最后成为顽固性疾病。西医认为需长期治疗甚至终生服用药物来抑制胃酸，但临床上可见长期服用抑酸剂的患者可发生霉菌性食管炎、胃肠功能紊乱、肝功能异常、白细胞减少、血小板减少等。

2.2胃食管反流病中医病因病机

胃食管反流病，中医病症多以症状命名，可见于“噪杂”、“吐酸”、“反胃”等病，但临床也可见症状不典型者，可根据胃镜检查辨病施治。胃食管反流病多因饮食不节、七情失和、素体禀赋虚弱等原因，导致脾胃受损，肝胃不和，胃失和降，出现反酸、烧心、嗳气、胃胀等症状。其发生与肝、脾、胃密切相关，气机逆乱，胃失和降是其基本病机 。由于本病病程较长，病情易反复发作，易成为顽固性胃食管反流病。而顽固性胃食管反流病多为本虚标实之证，本虚是指因疾病反复发作所导致的脾胃虚弱，标实是指由于脾胃虚弱、脾失健运、土壅木郁、气机不畅所导致的痰湿、气滞、热郁、血瘀等实邪。最后结局是痰气郁(瘀)交阻，脾胃升降失司，胃气上逆，从而引起反酸烧心反复发作，缠绵难愈。所以说顽固性胃食管反流病，与脾虚痰阻有关，治疗时宜健脾化痰，和胃降逆。

2.3痰邪在胃食管反流病中的临证表现及治疗

痰邪是人体因感受外邪、饮食不节、七情失和、禀赋不足等原因导致的病理产物。在不同的部位表现则不一样。“在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，其变不可胜穷也。”在胃食管反流病中，痰在不同的部位则临床表现不一样，阻滞于经脉可影响气血运行和经络的生理功能，停滞于脏腑可影响脏腑的功能和气机升降。

2.3.1痰在咽喉 反酸，烧心，反食，咽部异物感，咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出；或咳嗽气急，咯痰不爽，涩而难出，胸膈满闷，苔白，脉弦缓或弦滑。贝母瓜蒌散合半夏厚朴汤加减。

2.3.2痰在胸膈 反酸，烧心，反食，胸痛彻背，胸闷憋气，胸胁胀满，咳嗽痰多，色白难咯，恶心呕吐，胸膈满闷，肢体困重，或头眩心悸，舌苔白滑或腻，脉滑。瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减。

2.3.3痰留食管 胸骨后疼痛，反酸烧心，伴心下痞满，反食，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄，脉滑，偏于寒热错杂者半夏泻心汤加减；伴头痛目赤，耳聋胁痛，口干口苦口粘，舌红苔黄腻，脉弦滑，偏于肝胆湿热者龙胆泻肝汤加减。

2.3.4痰在胸胁 反酸，烧心，反食，胸闷憋气，胸胁胀满，心烦喜呕，不欲饮食，口苦，咽干，头晕目眩，头痛呕逆，咳嗽喘急，痰涎粘稠，舌苔厚腻，脉弦滑。导痰汤合小柴胡汤加减。

2.3.5痰邪留胃 反酸，烧心，反食，心下痞闷，按之则痛，胃脘痞闷或胀满，纳差，恶心，呕吐，嗳气，反食或心胸闷痛，或咳痰粘稠，舌苔白腻，脉缓或滑。旋覆代赭汤合小陷胸汤加减 。

2.3.6痰在大小肠 反酸，烧心，反食，食少难消，脘腹胀满，肠间沥沥有声，大便秘结或大便稀溏，黏滞不爽。小便短赤，舌苔白腻或黄腻，脉滑。三子养亲汤合枳实导滞丸加减。

3病例启示

胃食管反流病中医证候复杂多变，在临床辨证时常以八纲辨证及脏腑辨证居多。在临床辨证及治疗中，首先要通过四症合参确定病因病位，情绪不畅者病在肝胃；饮食不节者病在脾胃，禀赋不足、久病及劳倦内伤者病邪除脾胃外可累及肝肾。对于顽固性胃食管反流病，由于其多有脾胃虚弱，痰湿闭阻，气机不畅，故从痰辨证不失为一种新的尝试。辨痰在咽喉、胸膈、食管、胃或大肠，再结合兼证综合辨证施治可以为临床提供更为方便准确的辨证方法。临床应用中可将辨证与辨病相结合，特别是对于症状不典型者辨病施治更为重要。同时也应兼顾制酸止痛治疗，可收到事半功倍的疗效。笔者在临床实践中，还总结出了一些用药小窍门。如常用治疗反酸烧心对药有：海螵蛸与浙贝母，瓦楞子与海浮石，黄连与吴茱萸，黄连与干姜，煅龙骨与煅牡蛎，海藻与昆布，龙胆炭与黄芩炭等，可根据具体情况临证加减。

本例中患者以胃痛为主证，胃痛是由于脾胃虚弱，胃失和降，气滞血瘀所致。脾虚失运，痰湿不化，气机不畅，反复发作导致气滞血瘀，痰瘀互阻，引起血腐肉败，故形成反流性食管炎、Barrett’s食管。由于脾属脏，属阴；胃属腑，属阳。脾虚多为脾阳不振，中焦虚寒，痰湿内阻；胃气不降，多郁而化热，气机不畅。故脾病多寒，胃病多热。脾胃不和多为寒热错杂。故本病属于寒热错杂，脾胃不和，痰瘀互阻。用《伤寒论》之半夏泻心汤寒热并用、辛开苦降，用失笑散、全蝎、蜈蚣活血通络止痛，用浙贝母、瓦楞子、海浮石等清化顽痰，用白蔹、白芨敛疮止血，加康复新液(美国大蠊提取液)起到通利血脉，生肌平疮作用，可促进损伤的粘膜得以修复，用来治疗反流性食管炎、Barrett's食管之粘膜充血糜烂，疗效较好。本病例是一辨证与辨病相结合的典型案例，诸药共用起到寒热并用、辛开苦降、理气止痛、活血通络，促进黏膜修复之功效。

胃食管反流病的病情容易反复发作，且与患者的日常生活习惯及起居关系密切，许多病人经一段时间中药治疗后症状能得到改善，但生活习惯不好，经常饮酒、熬夜，或工作紧张，焦虑，情绪易波动等，易导致病情反复。所以在临床中应多嘱咐病人养成健康的生活习惯，否则事倍功半，前功尽弃。

(本文编辑：蒲晓田)