外伤性肾损伤36例诊治体会

姚凤斌，杨新照

随着交通和工业事故的增多，肾损伤的发生率明显上升，而且常合并肝、脾等器官损伤。因此，及时正确的诊断和治疗甚为重要。我院于2007年12月－2014年9月共收治外伤性肾损伤患者36 例，均经B 超、CT 等检查确诊，手术治疗6 例，保守治疗30 例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36 例为我院共收治外伤性肾损伤患者，其中，男28 例，女8 例;年龄10～71 岁，平均年龄32.7 岁。左肾损伤17 例，右肾损伤18 例，双肾损伤1 例。外伤后到入院时间30 min～2 d，平均5 h。致伤原因:车祸伤17 例，跌撞伤13 例，斗殴致伤2 例，坠落伤2 例，刀刺伤2 例。合并其他器官损伤16 例，其中肋骨骨折5 例，脾脏损伤3 例，肺挫伤3例，肝破裂2 例，胰腺损伤2 例，腰椎骨折2 李，四肢骨折、骨盆骨折、锁骨骨折、肠破裂各1 例。除刀刺伤2 例外，其余34例均为闭合性肾脏损伤。临床表现:本组肉眼血尿29 例，镜下血尿6 例，无血尿1 例。合并休克6 例，有腹膜刺激征6例，患侧明显伤侧腰痛及叩击痛，休克患者多伴烦躁，腰、腹部肿块。诊断:多数病例依据患者外伤史，受伤部位，临床症状和体征，并通过B 超或彩超、CT 扫描等影像学检查，可确诊并进一步了解肾脏损伤的程度和类型。

1.2 治疗方法 本组36 例外伤性肾损伤患者，30 例实施保守治疗:患者绝对卧床休息2～4 周，及时给予止血药物，广谱抗生素预防感染，早期快速静脉补充血容量，留置导尿;同时密切观察患者的血压、脉搏等生命体征及尿量、尿色、腹部体征;必要时复查CT，了解肾脏损伤变化。6 例行手术治疗，其中行肾切除术3 例，肾修补术3 例。合并其他损伤的患者依相应情况及时作出具体的处理。

2 结果

非手术治疗30 例患者，肉眼血尿或镜下血尿均在2～14 d 内消失，其他症状也在2 周左右消失。开放手术治疗6 例患者，1 例开放性肾损伤者伤口感染，经换药伤口延期愈合，其余患者均痊愈。本组无死亡病例，得到随访的患者无肾损伤相关并发症发生。

3 体会

肾脏位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，为腹膜外位器官，受到肋骨、腰肌、脊柱、腹腔脏器、膈肌和肾脏周围脂肪的保护。正常肾脏有一定的活动度，一般不易损伤。但肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受到暴力打击也可致肾损伤。本组闭合性肾损伤原因多为车祸伤，跌撞伤，坠落伤等暴力损伤，其中交通事故所致肾损伤17 例，占47.2%，为最多的致伤原因。本组男28 例，占77.8%，系因为青壮年男性在体力劳动或暴力事件中均为主要参与者，以至于损伤肾脏的机会明显多于女性。本组2 例开放性肾损伤原因均为刀刺伤，刀刺引起的肾损伤常为穿透伤，其损伤程度与刀具的长短、粗细、刺入部位和深度密切相关，该2 例患者因刺入较深，均伴胸腹腔脏器损伤。

在肾损伤的诊断中最主要的一项内容是创伤或外伤史的详细了解，同时配合全身体格检查和各种辅助检查，对患者进行全面的伤情评估而获得明确诊断。根据体表解剖特点，如受伤部位是后背部、侧腰部、上腹部或下胸部，均要考虑到肾损伤可能。对于胸腹部严重创伤，同时要考虑到是否合并肝、脾、胰腺、胃肠道等的损伤。李柏均［1］报道95 例肾损伤合并颅脑、骨折、胸腹部脏器损伤36 例，其中合并肝、脾、胰腺、胃肠道等的损伤11 例，占11.6%。

影像学检查是肾损伤确诊的重要依据。由于B 超检查的普及和快捷，对于怀疑有肾损伤，尤其是闭合性损伤的患者宜尽早行B 超检查，必要时可反复进行动态对比。B 超检查可判断肾体积的大小变化，有无肾脏实质损伤的存在，肾脏血流是否正常，对不能接受X 线检查或造影剂过敏的患者尤其重要。鉴于方便可靠的特点，B 超检查可作为肾损伤的首选检查手段。在急性腹部外伤中，CT 扫描能显示腹腔内全面的脏器结构，能清楚判断有无受损及受损程度［2］。采用增强扫描可观察肾脏实质缺损部位和程度，为重度肾损伤患者是否可以采取非手术治疗提供更多信息，减少肾切除的分险。

肾损伤的分级在肾损伤的诊治中意义重大，对肾损伤严重程度的正确评估是制定合理的处理措施的基础。根据损伤分级选择治疗手段，最大限度地达到救治患者，保护伤肾的目的。肾脏损伤有多种分类方法，其中美国外科创伤协会提出的五级分类比较详细。为临床诊治方便，将肾损伤中肾挫伤、被膜下少量血肿、肾浅表裂伤分为轻度，肾深层实质裂伤、裂伤深度达髓质及集合系统、肾蒂损伤、肾破碎伤分为重度，这种两型分级法简捷实用。当然，对于肾损伤的分级分类评估必须建立在对患者全身状况正确评估的基础之上。轻度肾损伤和多数重度肾脏挫裂伤可通过保守治疗治愈，对于闭合性肾损伤患者非手术治疗期间，患者要绝对卧床休息2～4 周，病情稳定，血尿消失后才可离床活动。同时密切观察各项生命体征，采取输液，必要时输血补充血容量，维持水电解质平衡等支持治疗，并给予预防感染用药。对于开放性肾损伤患者应紧急手术探查，本组2 例开放性肾损伤军急诊经腹腔探查，行肾破裂修补术，同时处理了合并的肝、脾、胰腺等脏器损伤。闭合性肾损伤患者，通过检查和观察发现肾损伤导致的持续性大出血，或全身支持治疗不能纠正休克状态，或判定为大量尿外渗，或伴腹腔内脏器损伤应急诊手术探查。对于闭合性肾损伤患者保守治疗期间，如发生以下情况，也应手术治疗:(1)经积极抗休克后生命体征仍未见改善。(2)血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。(3)腰、腹部肿块明显增大。本组34 例闭合性肾损伤中，4 例进行了手术治疗。

本组6 例手术探查的患者中，3 例因肾脏碎裂严重而行肾脏切除术，另外3 例选择了肾脏修补术。术中在控制肾血管及充分暴露肾脏之后，尽可能保留肾包膜，锐性清除失活组织，以止血纱布或附近的肾周脂肪组织填垫于肾裂伤处，适度张力缝合伤口，尽量避免过多缝合肾脏实质导致局部压迫性坏死。本组无延迟性出血、尿性囊肿、脓肿形成等并发症。

随着血管外科介入治疗的发展，当肾损伤合并出血且血流动力学平稳，由于其他损伤不适宜开腹探查或延迟性出血，在DSA 下超选择性肾动脉造影明确损伤部位、范围后，超选择性肾动脉栓塞治疗肾脏破裂出血，疗效确切，创伤小，安全性高，可最大限度保护肾功能［3］。腹腔镜肾切除术的开展和手术技术的提高，对于急性闭合性肾损伤而且血肿局限于肾周筋膜内的患者，采用经后腹腔途经腹腔镜肾切除术，也是可行的［4］。介入和微创手术是临床外科的发展方向，对于肾损伤的治疗，具有一定风险性，在基层医院可以在保证手术安全的前提下逐步开展。

［1］李柏均.95 例外伤性肾挫裂伤的诊治体会［J］.右江民族医学院学报，2011，33(2):184-185.

［2］方 兵.CT 诊断急性闭合性腹部外伤的价值探讨［J］.北方药学，2014，11(4):121-122.

［3］王 凯，孙业余，张新炎，等.超选择性肾动脉栓塞治疗肾脏破裂出血的临床应用［J］.中国医师进修杂志，2011，34(35):44-46.

［4］张新道，王文营，吕文成，等.急性闭合性肾损伤腹腔镜肾切除术［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26(6):417-421.