每日唤醒镇静对危重症机械通气患者预后影响的Meta分析

彭琦 姚金兰

（湖州师范学院护理学院，浙江湖州313000）

危重症患者进行机械通气治疗时，由于疾病本身、人工气道建立等诸多因素作用，疼痛、躁动等症状经常出现，对患者疾病及社会功能恢复十分不利；因此，镇静剂常常被用于处理这些生理应激症状［1］。然而镇静剂的使用对医护工作却有着很大的挑战——使用镇静剂不足会导致患者躁动等症状发生，使用过度则会增加死亡率等［2－3］。2000年Kress JP［4］提出每日唤醒的概念，并将每日唤醒镇静应用于危重症机械通气的患者。此后，每日唤醒成为国内外研究热点，现有循证证据表明：每日唤醒确实能减少机械通气时间、缩短ICU住院时间［5－6］，但目前尚未有关于每日唤醒对危重症机械通气患者预后影响的循证证据。本研究通过全面收集国内外关于每日唤醒的随机对照试验，通过Meta分析，旨在为临床医护决策者提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究对象：机械通气的成年（≥18岁）危重症患者。（2）干预措施：每日唤醒镇静和非每日唤醒镇静的比较。（3）结局指标：主要结局：死亡率；次要结局：呼吸机相关性肺炎、成功撤机率。（4）设计方案：随机对照试验。

1.1.2 排除标准 与对照组相比，试验组除每日唤醒镇静外有其他干预措施。

1.2 检索策略 利用自由词和主题词相结合的方法，检索Cochrane Library、Pubmed、Ovid、CNKI、VIP以及万方数据库。英文检索词采用：“daily interruption of sedation”“mechanical ventilation”“daily awakening”“daily sedative interruption”“critical ill patient”“randomized controlled trials”“random＊”。中文检索词采用：“每日唤醒镇静”“危重症”“机械通气”“随机”。检索时限均从建库至2014年12月。摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文，并通过所获文献的参考文献及关联文献进一步检索补充。

1.3 文献质量评价 根据Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具，由两名研究者独立分别从以下几方面去判断偏倚风险的高低。（1）随机顺序的产生。（2）盲法分配。（3）研究对象及干预实施者采取盲法。（4）结果评估盲法。（5）结局数据的完整性。（6）选择报道。（7）其他方面。在独立完成质量评价后，就评价结果进行讨论，如有不同意见，则请第三人判断。

1.4 资料提取和资料分析 阅读全文后进行资料提取，内容包括：作者、发表年份、研究类型、样本量、资料收集时间、干预与对照措施、随访时间和结局指标等。

使用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。死亡率、呼吸机相关性肺炎及成功撤机率都采用相对危险度（RR）评价。采用Cochrane Q检验，若P＞0.1，I2＜50%，表示无异质性，选择固定效应模型；若P≤0.1，I2＞50%，表示有异质性，选用随机效应模型。合并的效应量通过Z检验和可信区间法检验评价是否具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选 初检出513篇文献。剔除重复文献126篇，阅读文题和摘要后剔除不符合纳入标准的文献320篇，初纳入67篇。再通过阅读全文，剔除不符合纳入标准的文献52篇，1篇无法获取全文，最终纳入文献14篇［7－20］。纳入研究的一般情况，见表1。

表1 纳入研究的一般情况

续表1 纳入研究的一般情况

2.2 偏倚风险评估结果 见图1。

图1 偏倚风险评估表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 每日唤醒对危重症机械通气镇静患者死亡率的影响 纳入11项研究［7－9，13－20］，共1 615例患者，异质性检验P＝0.61，I2＝0%，采用固定效应模型行Meta分析，RR0.77，95%CI（0.65，0.92），P＝0.003，合并效应有统计学意义。见图2。

图2 每日唤醒对危重症机械通气镇静患者死亡率的影响

2.3.2 每日唤醒对危重症机械通气镇静患者呼吸机相关性肺炎的影响 纳入5项研究［9－13］，共688例患者，异质性检验P＝0.89，I2＝0%，采用固定效应模型行Meta分析，RR0.38，95%CI（0.25， 0.56），P＜0.00001，合并效应有统计学意义。

2.3.3 每日唤醒对危重症机械通气患者成功撤机率的影响 纳入3项研究［7，8，12］，共250例患者，异质性检验P＝0.49，I2＝0%，采用固定效应模型行Meta分析，RR1.46，95%CI（1.18，1.82），P＝0.0006，合并效应有统计学意义。

3 讨论

本Meta分析结果表明：每日唤醒能降低危重症机械通气镇静患者的死亡率［RR0.77，95%CI（0.65，0.92），P＝0.003］，可能与每天的唤醒计划可以减少患者镇静过深，缩短患者处于昏睡状态的时间，使身体各个器官“苏醒”，减少并发症的发生，从而降低患者的死亡率有关。

每日唤醒能减少危重症机械通气镇静患者的呼吸机相关性肺炎的发生［RR0.38，95%CI（0.25，0.56），P＜0.00001］，可能与危重症机械通气镇静的大多数患者处于分解代谢过旺，有不同程度的营养不良，致使机体免疫力急剧下降［21］有关。另外由于应用镇静止痛药，咳嗽反射被抑制，患者一直处于卧床昏睡状态，痰液不易咳出，因而也极易被细菌感染。每日唤醒让患者定时苏醒，使患者短期恢复咳嗽反射，有利于痰液的排出，因而能减少呼吸机相关性肺炎的发生。

机械通气的撤离是一个重要的临床问题，延迟撤离将增加医疗费用和机械通气相关并发症的发生率；过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率［22］。本次Meta分析显示：每日唤醒能增加危重症机械通气镇静患者的成功撤机率［RR1.46，95%CI（1.18，1.82），P＝0.0006］，可能与每日唤醒镇静可以减少镇静过深，从而减少并发症的发生有关；另外，使用每日唤醒镇静疗法期间，护士可以通过与患者之间加强沟通交流，消除患者住院时机械通气造成的紧张、恐惧，可以帮助患者争取恢复自主排痰的能力，提高患者成功撤机率。

本研究的局限性及对临床及未来研究的启示：本研究纳入的14篇文献在年龄、病种等基线资料方面，试验组和对照组均具有可比性；但由于不同患者的体质不同、对麻醉的耐受等方面存在差异，都可能导致研究结果的异质性。本次Meta分析在干预措施上虽然严格按照纳入标准，试验组采用每日镇静方法，但是由于临床研究的专业特点，不同的文献不可避免地采用了不同的镇静剂及剂量，这也可能导致研究结果的异质性。本研究检索范围仅限于中、英文文献，而且并没有灰色文献的纳入；另外，由于本研究中纳入的文献数量较少、质量一般，今后需要更多高质量的随机对照试验加以验证，必要时可以开展多中心、大样本试验验证。

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