集束护理在鼻咽癌放射性口腔黏膜炎中的应用

陈晓群 叶彩仙 周国琴

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州310022）

集束护理是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局［1］。临床所有接受同步放化疗的鼻咽癌患者均会发生不同程度的放射性口腔黏膜炎，严重影响患者的治疗耐受性和生活质量。本研究对同步放化疗鼻咽癌患者实施集束护理干预，收效良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4－11月在我院头颈部放疗科住院的初诊鼻咽癌患者80例为研究对象，Karnofsky（KPS）评分≥70分，男47例，女33例；年龄23～71岁，平均年龄50.24岁，治疗方法为PF方案诱导化疗，全程根治性调强放疗加铂类同步化疗。按治疗先后顺序分为对照组和观察组各40例。两组患者在年龄、性别、病情、治疗方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按本院制订的鼻咽癌放射治疗护理常规执行，入院时做好牙齿情况的评估，放疗前洁齿，拔除龋齿；保持口腔清洁，戒烟酒，每日用含氟牙膏、软毛牙刷刷牙2次以上；口干者多饮水，每日2 500mL左右。出现放疗黏膜反应时，予口腔护理，根据反应程度做好饮食指导，宜软食为主，必要时鼻饲或静脉营养补液支持治疗。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，成立集束专科小组，成员由主管医生、护士长、责任组长及在头颈放疗科工作2年以上责任护士组成，所有人员通过专门培训以加强集束护理意识，掌握放射性口腔黏膜炎相关知识、规范疼痛评估方法、心理干预方法和良好的护患沟通技能。通过查阅放射性口腔黏膜炎相关文献，总结提取一系列有循证基础的护理措施，最终确定科学、经济、实用的防治放射性口腔黏膜炎的集束护理措施

1.2.2.1 信息干预 信息是癌症患者本人做出决策的先决条件［3］，合适的信息能增强患者意识，帮助患者了解自己的健康状况及可能采取的对策，提高其参与诊治的能力，建立正性健康行为。鼻咽癌诱导化疗一般为3个周期，长达2个月。实施者在患者诱导化疗第二周期即开始给予信息干预，介绍鼻咽癌的治疗方案和良好的治疗效果，讲解口腔黏膜炎发生机制及防护措施，发放健康教育处方；诱导化疗第3周期组织患者及家属进行集体讲授、成功和失败病例现身说法，现场答疑。患者同步放化疗期间，实施者每周下病房与患者交谈，评估患者信息掌握情况，根据评估结果针对性宣教，在放疗中期组织患者和家属再次集体讲授，提供相互倾诉、交流经验的机会。

1.2.2.2 营养干预 （1）做好饮食宣教，让患者及家属充分认识到营养支持对肿瘤治疗、预后以及口腔黏膜修复的重要性。每周监测体质量、血常规、肝肾生化各项营养指标，与主治医师、营养师及时沟通并制订营养补充计划并落实。（2）正确指导患者饮食，进食清淡、易消化、高热量、富含蛋白质及维生素的食物，如蛋类、乳类、鱼类及动物的瘦肉类，多食新鲜蔬菜、水果、大豆及其制品、花生、香菇、西红柿、柑橘等。戒烟酒及辛辣食物，不食烟熏、油炸、火烤、腊制菜。推荐每天吃至少5种以上的蔬菜。（3）管饲肠内营养（EN），当患者胃肠功能良好，存在解剖或原发疾病的因素不能经口补充者，管饲肠内营养支持应为首选。管饲可以增加头颈部癌放疗患者的能量和蛋白质摄入，有助于患者维持合适体质量，保证放疗顺利完成。

1.2.2.3 口腔干预 （1）建立标准化口腔护理程序：放疗开始前1～2周完成龋齿及其它牙齿疾病的治疗；保持口腔清洁卫生，饭后及睡前用牙刷或棉签清洁牙齿及牙跟，使用含氟牙膏刷牙；如有义齿，每天取下清洗、睡时取出；张口叩齿练习、使口腔黏膜与皮壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌生存环境，防止口腔感染。每隔2h，特别是早、中、晚饭后及晚睡前，先用自配的淡盐水漱口再将含漱液含在口中，紧闭嘴唇，鼓起面颊及唇部，并将头稍后仰，使液体能够充分的接触牙齿、牙龈和口腔黏膜表面，含漱液每次含漱时间不少于3min，同时用鼓颊和吸吮交替动作漱口，以清洁松动的牙垢；含漱液包括2.5%碳酸氢钠、西帕依固龈漱口液，每次使用一种含漱液，每隔2h交替使用。（2）药物性预防及处理：1）全程采用白介素－11（巨和粒）1.5mg加入生理盐水20mL稀释做氧气雾化吸人2次／d，每次10mL稀释液，注意配置后放入2～8℃冰箱冷藏。白介素－11能刺激造血细胞生长，调节巨噬细胞功能，减少及抑制口腔微生物的侵入，激发表皮细胞生长因子的活性，加快口腔上皮细胞增长速率，使口腔黏膜加速再增殖［4］。2）口腔黏膜炎2级及以上时，采用餐前口服食道合剂（20%甘露醇250mL，盐酸的卡因10mg，维生素B125mg，地塞米松10mg）。同时采用早晚2次1.5%双氧水口腔护理。若发现口腔黏膜附着白斑，予咽拭子培养，合理使用抗生素；按三阶梯止痛原则使用止痛药。

1.3 观察指标 放疗至30Gy和放疗结束时分别评定急性放射性黏膜损伤，采用RTOG急性放射性黏膜损伤评分［2］。0级：无变化；1级：黏膜充血可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状黏膜炎，或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛需止痛药；3级：指融合性纤维片状黏膜炎，可伴有重度疼痛，需用麻醉药；4级：黏膜溃疡、出血、坏死。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

放疗至30Gy和放疗结束时两组患者口腔黏膜炎损伤比较 见表1。

表1 两组患者口腔黏膜炎损伤情况比较 例

3 讨论

如何降低鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎的发生率已引起高度关注，相关文献层出不穷，为其集束护理的应用提供了理论依据。集束护理是一种有效的医疗护理方法，它将一组通过循证的护理措施捆绑在一起，使分散的治疗护理方法归纳、整合、系统化，不仅可以相互弥补，还可以发挥叠加效应［5］。因此，采取集束化护理防护放射性口腔炎更具优势。集束化专科成员是由在头颈放疗科工作2年以上具有一定临床经验和较强工作责任心的医护人员组成，其中包括患者的主管医生、责任组长和责任护士，与患者接触频繁，信任度高，能动态观察、评估患者，根据评估结果有针对性地进行护理，保证集束护理措施的及时性。执行依从性高是集束护理干预策略有效的保证，护士长和责任组长加强巡视和管理，对该策略执行的依从性进行动态监督，能提高实施者及研究对象的依从性，保证干预措施的有效执行。

［1］ 单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展［J］.护士进修杂志，2010，25（10）：889－890.

［2］ 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学［M］.4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：1353－1374.

［3］ Haggmark C，Bohman L，IlmonibvBrandt K，et al.Effects of information supply on satisfaction with information and quality of life in cancer patients receiving curative radiation therapy［J］.Patient Educ Couns，2001，45（3）：173－179.

［4］ 黄小红，周娟，周斌.重组人白介素－11对化疗后口腔黏膜炎的疗效观察［J］.临床医学，2010，23（12）：50.

［5］ 张海英，沈梅芬.破裂动脉瘤术后病人脑血管痉挛的集束化护理［J］.护士进修杂志，2013，28（4）：322－323.