聚焦解决模式在改善结肠造口癌因性疲乏患者焦虑抑郁中的应用

屈惠琴 陆云 朱勤芬

（南京中医药大学附属昆山市中医医院肿瘤外科，江苏南京215300）

随着人们生活方式和饮食结构的改变，我国肠癌患者呈现增长趋势，每年新发肠癌患者约13万例，并以4%的速度增长［1］。根据文献［2］报道：癌因性疲乏（Cancer－related fatigue，CRF）是癌症患者最常见和最严重的不良反应。聚焦解决模式是在积极心理学背景下发展起来的一种充分尊重个体、相信其自身资源和潜能的心理治疗模式［3］。本研究通过应用聚焦解决模式对结肠造口癌因性疲乏患者实施心理干预，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月－2014年8月，选取我院直肠癌造口患者84例进行问卷调查，所有患者均签署知情同意书。其中，男60例（71.43%）；女24例（28.57%）。年龄23～78岁，平均（59.08± 8.46）岁。婚姻状况：已婚54例（64.29%），未婚、丧偶及离异共30例（35.71%）。文化程度：初中及以下34例（40.47%），高中和中专38例（45.24%），大专和本科12例（14.29%）。纳入标准：（1）经临床和病理确诊，已行直肠癌根治术留有肠造口的患者。（2）年龄≥18岁。（3）简明疲乏量表（BFI）评估为癌因性疲乏患者。（4）知晓病情，并愿意配合者。排除标准：（1）无法进行语言或者文字沟通者。（2）伴有其他严重的躯体疾病或精神疾病。（3）拒绝接受聚焦模式护理干预者。研究为随机序贯综合平衡法的临床研究，将84例患者分为对照组42例和干预组42例，两组患者在年龄、性别、文化程度和婚姻状况等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规护理方案，由责任护士发放相关材料，包括科室自编的肠造口健康教育手册1本和癌因性疲乏管理教育相关内容。知识包括饮食指导、活动方案、更换造口袋、CRF自我监测方法和自我调节等。

1.2.2 干预组 由造口治疗师、国家三级心理咨询师、肿瘤专科护士、主管护师共6人组成的干预小组。经过CRF相关知识、造口相关知识、聚焦解决模式相关知识的培训。在对照组实施常规护理措施的基础上根据聚焦解决模式的5个步骤进行护理干预。

1.2.2.1 描述问题 心理咨询师与纳入研究的患者沟通交流，鼓励患者描述目前心理存在的问题，如患者讲述：“我每次来化疗都感觉很累，全身没劲，我很害怕自己病情越来越坏，心理很焦虑”时，我们需要引导患者正确认识CRF疲乏的症状和程度，提出问题：“你现在正在治疗康复中，容易出现恐惧、焦虑是可以理解的，那这段时间您是怎么熬过来的？”

1.2.2.2 构建现阶段可行的目标 用“奇迹询问”引导患者思考自己想要达到的目标，并与患者一起确定康复目标。提出问题：“如果你明天早上醒来，发现自己疲乏症状改善了，不要焦虑、担忧，那你会做些什么呢？”以患者描述的目标作为努力方向，鼓励患者由容易的目标做起，由小的改变开始做起，逐步实施达成预定的康复计划。专科护士在实施过程中，对患者的每一项进步给予适当地鼓励及引导，包括制订适当的有氧运动，如散步、骑自行车、做操等，教会患者听音乐、阅读、冥想等自我放松的方法。造口治疗师通过造口联谊会向患者展示“老病人”生活状态，正确认识自我形象，以减轻其心理负担。

1.2.2.3 探讨例外 正面引导CRF疲乏引起的心理问题，如焦虑、恐惧、抑郁、失眠等。对患者试图解决问题表示赞美、支持，并通过家属让其了解自身的价值。提出问题“你最近的焦虑、担忧症状加重了，在过去的一段时间里，你的感觉是不是好些呢？你是如何做到的？”根据和患者制订的目标，努力帮助患者回忆以前发生类似心理问题时是使用什么方法解决的。

1.2.2.4 实行反馈 干预小组成员每日对患者前一日的优势、努力和成效给予赞赏和反馈；鼓励其实现自己设定目标的信心，增加自身效能感。如“最近您的心情好多了，睡眠也改善了，您家人也很开心”若无明显效果，与患者探讨尝试新的行为改变，鼓励其树立实现自己设定目标的信心。

1.2.2.5 评价效果 评价患者的进步，总结经验，引导帮助患者明确下一步的有效行为，协助患者朝着自己期望的目标进步。

1.3 观察指标

1.3.1 采用焦虑自评量表（Self－rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（Self－rating depression，SDS）评价两组患者干预前后的焦虑和抑郁状况。（1）SAS：由Zung编制，用来测量患者的焦虑程度。按照中国常模结果，SAS标准分的分值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑［6］。（2）SDS：用来测量患者的抑郁程度。抑郁量表共20条内容，包括情绪低落、沮丧、易激惹、焦虑、睡眠障碍以及对现在和将来悲观消极态度等。按照中国常模结果，SDS标准分的分值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁［4］。

1.3.2 癌症疲乏量表（Cancer fatigue scale，CFS）由Okuyama等［5］创制，专门用于调查癌症患者的疲乏症状，由15个条目和3个副表（躯体疲乏、情感疲乏、认知疲乏）组成。采用Likert 5点计量法，每个条目的评分范围是从1（没有）～5（很重）级，量表计分方法：躯体疲乏＝（条目1＋2＋3＋6＋9＋12＋15）得分－7，情感疲乏＝20－（条目5＋8＋11＋14）得分，认知疲乏＝（条目4＋7＋10＋13）得分－4，总量表得分＝3个分量表相加，计分时要减去调校分，0分为无疲乏状态，分数越高，表明疲乏症状越严重。躯体疲乏的得分范围是0～28，情感疲乏的0～16，认知疲乏的范围是0～16分。量表总分（总疲乏）的范围是0～60。该量表具有较好的信度和效度［6］。

1.4 质量控制 干预组术后2～4d、出院前2d、出院后第1个月、出院后第3个月、4个时间点各进行1次干预，并在其出院后回院门诊复查或化疗的第6个月的进行一次随访及评估。术后出院后第1个月和第6个月对两组患者进行测定，由3名具有本科及以上的学历的调查院实施，向其发放调查问卷，并采用统一的指导语，详细说明问卷的填写方法及注意事项，指导患者在规定的时间内完成问卷，并当场收回，在患者不能书写的情况下，由问卷护士口述问题病人回答后，由问卷护士代写。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用（s）表示，采用两独立样本t检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较 见表1。

表1 两组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较（s） 分

表1 两组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较（s） 分

SDS评分组别 例数 SAS评分干预前 干预后观察组 42 62.11±1.55 51.17±2.91 65.07±3.61 54.07±4干预前 干预后.09对照组 42 61.53±2.27 60.65±2.71 65.76±2.04 59.83±5.19 t 1.374 －15.467 －1.082 －5.655 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者干预前后CFS评分比较 见表2。

表2 两组患者干预前后CFS评分比较（s） 分

表2 两组患者干预前后CFS评分比较（s） 分

情感疲乏组别 例数 躯体疲乏认知疲乏 疲乏总分干预前 干预后观察组 42 16.22±2.55 11.94±2.83 12.13±2.80 7.89±3.30 9.29±2.79 6.09±3.12 37.64±5.61 25.92±5.6干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后4对照组 42 15.91±2.67 15.00±1.70 11.44±1.88 12.15±3.57 10.03±2.72 8.67±2.44 37.38±5.10 35.82±5.31 t 0.562 －6.005 1.33 －5.682 －1.238 －4.224 0.229 －8.287 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.0 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 结肠造口癌因性疲乏患者焦虑、抑郁的现状癌症病人疲乏发生率为60%～100%［7］。本次研究两组患者干预前疲乏总分处于中等水平，和冯雪明［8］的研究一致。焦虑、抑郁情绪是病人癌因性疲乏的首要相关因素［9］。研究［10］发现：存在癌因性疲乏者焦虑、抑郁发病率明显高于无癌因性疲乏者，不良情绪容易使病人丧失对疾病治疗的信心，病人会采取消极的应对方式面对一切，不利于治疗的顺利进行及医患沟通，使生活质量下降，疲乏程度加重。肠造口导致患者排泄功能紊乱，患者因担心排泄物泄露、大便异味，减少了社会交往，导致患者出现焦虑、抑郁等一系列的情绪反应，这些负性情绪反应对疲乏是一种促进，同事也会加重患者的心理性疲乏。

3.2 聚焦解决模式缓解了结肠造口癌因性疲乏的焦虑、抑郁症状 本次研究结果显示：干预后干预组结肠造口癌因性疲乏患者的CFS和焦虑、抑郁较对照组有明显好转。贾丽霞［11］的研究也显示：聚焦解决模式可显著缓解癌症化疗患者的焦虑、抑郁情绪，提高总体主观幸福感。传统的心理护理通常将克服或减轻患者的消极心理作为心理护理的目的，对患者与癌症抗争能力的挖掘和积极力量的激发被忽视，导致心理护理的效果不太理想。关于聚焦解决模式干预的时间，研究证实干预3～5次就能取得明显的效果，与其他心理干预模式相比，干预时间的长短及次数对于治疗并非十分重要，寻求和发展患者内在的潜力和自身资源，培养患者的适应能力和应对能力是关键。本研究采用聚焦解决模式对结肠造口CRF患者进行干预，研究小组各成员具有扎实的专科知识，主要是针对患者的造口的自我管理、心理调适、CRF症状管理和应对措施等问题加以关注，在医务人员引导下，由患者自己发现问题和拟定目标，研究者不断鼓励和表扬患者，提高家属的社会支持度，激发患者自身的积极力量，增加患者的自我效能感，从而改善了CRF症状，提高了生活质量。

综上所述：聚焦解决模式以患者为中心，帮助患者提高适应能力和复原力，激发患者的行动、参与和承诺。将聚焦解决模式用于结肠造口癌因性疲乏患者的焦虑、抑郁中，能缓解其焦虑、抑郁症状，减轻CRF程度，值得推广应用。

［1］ 万德森.结直肠癌流行病学与预防［J］.中国中西医结合外科杂志，2011，17（1）：3－5.

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［3］ 焦李煜，陈支援，刘红连.焦点解决咨询理论与心理干预模式［J］.临床心身疾病杂志，2009，15（1）：90－92.

［4］ 姜乾金.医学心理学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：111－117.

［5］ Okuyama T，Akechi T，Kugaya A，et al.Factors correlated with fatigue in disease－free breast cancer patients：application of the cancer fatigue scale［J］.Sup Care Cancer，2000，8（3）：215－222.

［6］ Shiow－Ching S，Susan L，Marjotie A，et al.Psychometric testing of three Chinese fatigue instruments in Taiwan［J］.J Pain Symptom Management，2006，32（2）：155－167.

［7］ Hickok JT，Morrow GR，Roscoe JA，et al.Occurrence，severity，and longitudinal course of twelve common symptoms in 1 129consecutive patients during radiotherapy forcancer［J］.J Pain Symptom Manage，2005，30（5）：433－442.

［8］ 冯雪明.大肠癌术后患者癌因性疲乏与生活质量的相关性分析［D］.天津医科大学，2013.

［9］ Simon T，Joel K.The relationship between psychologic distress and cancer－related fatigue［J］.American Cancer Society，2003，7：199－203.

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［11］ 贾丽霞.聚焦解决模式对癌症化疗患者负性情绪和主观幸福感影响的研究［D］.第四军医大学，2013.