有晶状体眼后房型人工晶状体植入术治疗高度近视的护理进展

张燕宁 吴艳芳

（中国医学科学院北京协和医院眼科病房，北京 100730）

有研究[1]报道：我国近视的发病率高达58%。随着医疗技术的发展和广大屈光不正患者对视觉质量追求的不断提高，屈光手术已经越来越多地被患者接受和期待。对于低中度近视，准分子激光原位角膜磨镶术（Laser in situ keratomileusis，LASIK）或角膜上皮瓣下准分子激光角膜磨镶术（Laser-assisted subepithelial keratectomy，LASEK）是比较理想的手术方式[1－2]。但对于高度近视的患者，角膜屈光手术存在切削过多角膜，角膜前表面形态改变明显等缺陷，术后安全性下降，且术后视觉质量欠佳等缺点[1]。LASIK虽可矫正高达－15.00D近视，但度数越深，预测性越差，并发症也越多[3]，对于高度近视、角膜薄、角膜后表面前突及瞳孔大、K值小（＜42D）或过大、圆锥角膜、角膜血管翳及干眼症等[1，4]患者，角膜屈光手术并不是最佳选择。

目前，屈光手术包括角膜屈光手术、透明晶状体摘出手术及有晶状体眼人工晶状体（Implantable Contact Lens，ICL）植入手术[5]。对于高度近视，有晶状体眼人工晶状体植入术是一种更加安全、有效的手术方法[6－7]。笔者将近年来ICL植入术的相关文献进行分析总结，归纳了ICL植入术的发展、术前、术中和术后护理以及相关并发症的预防，旨在为临床工作提供可参考的理论依据。

1 有晶状体眼人工晶状体植入术的发展

1.1 有晶状体眼人工晶状体的的分型 有晶状体眼人工晶状体植入术最早应用于临床是在上世纪50年代，可分为前房型（PAC-IOL）和后房型（PPCIOL）两种，而前房型人工晶状体又可分为房角支撑型和虹膜固定型。由于前房型人工晶状体植入术后均存在不同程度的眩光、角膜内皮失代偿、瞳孔变形等并发症，现已较少应用于临床[6]。

1.2 国外ICL的发展现状 有晶状体眼后房型人工晶状体，即晶状体前表面和虹膜的后表面之间的潜在空间中植入人工晶状体，将人工晶状体的襻置于睫状沟中固定[6]。1986年，俄国人 Svyatoslav Fyodorov首次采用有晶状体眼后房型人工晶状体（Implantable collamer lens，ICL）植入术矫治近视眼。上世纪90年代，美国就开始将ICL植入术应用于临床并逐步推广。目前，ICL已获得欧洲CE，美国FDA的权威认证，是屈光手术发展的新趋势，ICL植入术治疗高度近视眼已在全世界45个国家得到迅速推广，有超过25万人选择通过此项技术安全摘镜。相关资料[8]显示：在欧美已有超过50%以上的患者选择ICL，而在美国、西班牙、韩国等发达国家ICL的应用已经非常广泛。2010年冬奥会四人雪橇赛冠军霍尔库姆·史蒂芬就是ICL植入术的受益者。ICL的植入给患者带来前所未有的高清视觉体验，而欧美20余年的临床应用已证实了该手术方式的安全性及其卓越的疗效。

1.3 我国ICL的发展现状 ICL在我国的应用起步较晚，2006年7月，ICL正式在我国开展，得到越来越多专家的认可和推广。2010年，国内选择ICL的患者以120%的速度迅猛增长，并且对此手术给出了优异的评价。

1.4 目前应用最广的是第四代人工晶状体（ICL-V4 implantable contact lens）。新一代人工晶状体材料由Collamer制成，Collamer是2-羟乙基甲基丙烯酸酯（HEMA）和胶原的共聚物，含有能吸收紫外线的基团，具有良好的光学性能和生物相容性；此外，其所带有负电荷，能有效阻止蛋白沉积，其弹性和柔软性可减少人工晶体对眼组织的机械性损伤[9－11]。最大可矫治－14.00DS近视合并－5.00DC散光或－19.00 DS近视[12]。

2 有晶状体眼人工晶状体植入术的优势

有晶状体眼人工晶状体植入术发展至今，被越来越多地应用于临床。最新的资料[12]表明：全球已有超过50 000眼植入ICL，成为高度近视乃至超高度近视患者的“福音”。与以往传统的角膜屈光手术相比，有晶状体眼人工晶状体植入存在诸多优势：切口仅为3.2mm，引起医源性角膜散光的可能性很小、保留人眼的自然调节功能、具有可逆性（可随时替换或取出）、可预测性、安全性和稳定性[13]。

3 有晶状体眼人工晶状体植入术的围手术期护理

3.1 术前检查

3.1.1 常规检查 对于符合入选标准的患者，手术前应完善各项检查。包括血尿常规、肝、肾功能、感染四项、出凝血时间、血糖、胸片、心电图[14]。

3.1.2 眼科专科检查 由于此项手术是一种近视矫正手术，不同于普通白内障摘除后人工晶体植入复明手术，对于术后视力要求较高，因此合理安排患者术前检查至关重要。靳芝[15]认为：护士应为患者做好眼科专科检查的预约工作，合理安排各项检查，避免相互之间冲突。检查前一晚要得到充分休息，保证患者在精力充沛、注意力集中的情况下完成检查。检查前患者均休息20～30min，护士与其轻松交谈后陪同检查，检查室内光线不宜过亮，避免角膜水平直径测量结果不准确而引起术后眩光和光晕，同时还可以有效地避免检查过程过度紧张引起频繁瞬目，确保检查结果的准确性。

3.2 心理护理 高度近视病人对于改善美观、提高视觉质量和生活质量的心情是十分迫切的[16－17]。由于此项手术属于治疗高度近视的新技术，患者和家属缺乏对手术的了解，有效的心理护理能够改善患者焦虑情绪。靳芝[15]报道的21例（36眼）中15例患者主诉对手术相关知识不了解，3例主诉焦虑、紧张，担心手术疼痛、术后视力的恢复及手术时间的长短等问题。为了更好的稳定患者情绪，护士采取多种形式与患者沟通，对知识缺乏的15例患者，向患者展示眼睛解剖部位、解释手术过程、讲解术前术后的注意事项等方式，使患者充分了解手术的效果及其安全性，解除患者疑虑，缓解患者不良情绪。另外，由于手术的晶体是特殊晶体，费用较高且医保不给予支付，护士要提前与患者及家属沟通，以取得他们的认可。通过以上措施，可增强患者及家属的信心，赢得患者的信任，保证手术的顺利进行[18]。

3.3 术前护理

3.3.1 激光虹膜周切术的护理 护士应指导患者术前停戴软性角膜接触镜2周或硬性角膜接触镜1月[15]。进行ICL植入术前1～2周，在10∶30位及1∶30位行激光虹膜周切术，以防止术后发生瞳孔阻滞而引起的高眼压。梁日雄[19]认为：周切口要足够大，每个周切口的直径至少达到0.8mm，否则容易闭合。如果术前不做虹膜周切，约20%术后发生瞳孔阻滞性高眼压。目前，专家学者普遍认为术前行虹膜周切术对于之后进行ICL植入术起着至关重要的作用，这与相关文献报道是一致的。针对虹膜周切术的护理，首先，护士应向患者充分解释和说明其重要性，以取得患者的配合；此外，要为患者预约好行虹膜周切术的日期和时间，让患者提前做好充分的准备。

3.3.2 常规护理 遵医嘱术前3d给予抗生素眼药水（左氧氟沙星眼液）滴眼，每日4次。术前1d用生理盐水冲洗泪道、结膜囊。术前一晚嘱患者洗头洗澡，修剪指甲，更换内衣裤，男病人刮胡子。术前1h用0.25%托吡卡胺滴眼液散瞳，每10min 1次，共4～5次，确认手术眼瞳孔充分扩大，至少直径8mm，以确保手术时瞳孔足够大，利于手术者操作[20]。

3.4 术中护理 医护人员应严格遵循手术查对制度、“三查八对”，仔细核对患者的姓名、性别、年龄、眼别、药物过敏史、屈光度数、植入晶体型号等，严格无菌操作技术[21]。患者在手术过程中要保持平躺的姿势，不能活动头部，不能剧烈咳嗽。如要挪动身体，应征得手术医生的同意，如有不适，立刻通知手术医生，以便及时处理。女病人应避免扎马尾和发髻，将全部头发散开放于手术帽中。

3.5 术后护理

3.5.1 卧位与休息 手术后返回病房，患者取平卧位卧床休息，尽量减少头部剧烈活动和过早下床活动，以防伤口出血、裂开、晶状体脱落，影响手术效果。避免低头、弯腰、剧烈咳嗽等动作，平卧劳累时改为平卧与健眼一侧侧卧位交替，不要压迫术眼。保证夜间睡眠充足。

3.5.2 饮食护理 护士应告知患者可以正常饮食，但不要进食过硬、刺激辛辣的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果，保持大便通畅。有咳嗽、便秘的患者要适当使用药物，改善咳嗽和便秘的症状。吸烟、饮酒者要戒烟、戒酒。

3.5.3 术眼观察和用药 手术当日，术眼用敷料遮盖，术后避免碰撞术眼或用手揉术眼，告知患者手术次日换药。观察患者手术伤口处有无渗血、渗液。有文献[5]报道：术后静脉输入20%的甘露醇250mL，可加速眼内残留甲基纤维素的排除。术后第1天去除术眼敷料，清洁眼睑分泌物，遵医嘱正确滴抗生素和激素眼药水3周，每2h1次，3～5d后逐渐减量；每晚睡前滴0.25%托吡卡胺眼液以散大瞳孔，减轻炎性反应，防止虹膜后粘连[22]。若有头痛、眼痛、视力模糊等高眼压症状时，应及时告知医生。

3.6 出院指导 罗岩等[23]报道149例（290眼），所有手术眼术后裸眼视力均有显著提高，68.6%术眼术后UCVA优于术前BCVA。患者应在行ICL术后1d、1周、2周、1 月、3月、6月、1年、1.5年、2年进行随访[24]。出院前，护士详细告知患者及家属术后复查的时间，并将打印好的术后注意事项及复查时间表交给患者。嘱其定期复查，如有头痛、眼痛、视力下降等情况出现时，随时复诊。护士还要反复为患者讲解在家点眼药的方法，并请患者及家属进行演示，直到他们掌握正确的点药方法。对患者日常生活中应注意的问题进行指导，如术后1～3个月内洗头、洗澡取适当体位，4周内不能游泳；眼内不能进污水，以免造成术眼感染；严禁做剧烈运动，以免用力过猛造成伤口裂开；避免揉眼；戴墨镜外出等。

4 并发症的预防和护理

4.1 白内障 白内障是ICL植入术后令人担忧的并发症之一[25]。目前认为ICL术后白内障的发生可能与术源性损伤、慢性炎症、血－房水屏障的改变、人工晶状体拱高、晶状体间隙、年龄等因素有关[26]。有文献[27]显示：6 338眼分别接受过房角支撑型、虹膜固定型和后房型IOL植入术，白内障的发生率分别为1.29%、1.11%和9.60%。分析还显示在后房型IOL组，早期白内障的形成与手术创伤有关，多于术后3周至6个月出现[26]；而迟发型白内障与自然晶状体和IOL的接触有关。因此，手术操作者应熟练掌握人工晶体植入术，在操作过程中动作要轻柔，尽可能减少对晶状体的刺激或ICL手术患者与晶状体频繁的接触。李保江等[28]报道：手术患者年龄宜选择在大于20周岁，小于45周岁。这是因为年龄太小，预期ICL眼内的时间明显偏长，发生并发症的的概率也就越大；而对于后者，自身晶状体与年龄相关的变化已经开始，调节功能也已减退，而且高度近视本身也易较早发生白内障，而手术本身也会增大白内障发生概率。所以，在筛选患者方面，应把握好适应证。年龄过大或过小时，ICL植入的优点就不易给患者带来帮助。随着材料的改进和设计的完善，后房型人工晶状体的生物相容性越来越高，其质地柔软，光学部距离晶状体较远，与晶状体前表面接触面积缩小，以上因素减少了人工晶状体对晶状体的机械性损伤，故白内障的发生概率很小。白内障的发生主要在术后早期，所以定期的随诊显得尤为重要。护士可以为ICL植入术患者制订一个复查的表格，表格的内容包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式等个人信息；手术的日期和时间、复查的日期和时间、复查的内容、用药情况等。护士将表格发放给患者，并提醒病人按照表格上标注的日期和时间来医院复查，复查时要携带此表格，以便手术医生能及时、准确、全面地了解每一位患者的情况。

4.2 高眼压 是ICL植入术后较常见的并发症之一[25]，与瞳孔阻滞、黏弹剂残留、激素性药物使用、炎症反应等有关。此外，ICL直径过大，脚襻刺激睫状体引起房水分泌增加。美国FDA长达2年的研究[19]结果显示：ICL术后1月有2l眼（4.0%）因周边虹膜切除口过小被黏弹剂堵塞，导致术后高眼压。鉴于ICL的光学部可能会造成瞳孔阻滞。因此，ICL植入术前要求做2个彼此相隔约90°的周边虹膜切口，周切孔要足够大且通畅。即使ICL光学部发生瞳孔阻滞，后房房水也能从后房经虹膜引流孔流向前房而不至于造成眼压增高。手术过程中，尽量使用分子量小的黏弹剂并彻底冲洗。术后早期眼压升高多为一过性，遵医嘱给予20%甘露醇静脉滴注以加速黏弹剂的排出或者给予降眼压药物滴眼。避免长时间局部使用激素性药物，护士应遵医嘱为患者及时准确用药。手术当日，护士要经常巡视病人，询问患者的眼部情况。一般情况下，患者不会有明显疼痛的感觉。如患者主诉眼疼、眼胀，应及时通知医生给予处理。患者出院后，护士要嘱其不能随意停药或减药，应根据复查的情况而定，并观察用药效果和副作用。对于ICL植入术后眼压持续性升高，应及时查明原因；如果是ICL直径过大，应及时取出ICL，重新测量核对各项检查数据，特别是角膜WTW和ACD[29]，准确计算后再植入合适的ICL，以免长时间高眼压引起瞳孔阻滞性青光眼。

4.3 眩光及光晕 常发生于瞳孔较大、植入的ICL直径大及虹膜周切孔漏光的患者。当光线较暗，瞳孔直径大于ICL光学区直径时，光学区边缘棱镜效应会产生。因此，在术前应评估暗适应状态下的瞳孔直径，尽量选择瞳孔直径小于ICL光学区直径的患者，这是预防眩光和光晕的一个重要的防范措施。如出现此种情况时，无需特殊处理，患者会逐渐适应、耐受，不适感逐渐减弱。目前，尚未见患者因此类并发症而取出ICL的报道。

5 小结

通过多年的临床实践，有晶状体眼后房型人工晶状体植入术是安全、有效和稳定的，能很大程度提高中高度近视患者的视觉质量和生活质量[30]。欧美等西方发达国家对此项手术的开展十分普及，已经积累了二十多年的经验，而且也被越来越多的普通大众所认可和接受。我国开展此项手术的时间较短、起步也较晚。此外，由于东方人和西方人在人种上的差异，其眼睛的解剖结构也有所不同。在我国，人们对于新开展的手术总是抱有观望的态度，所以患者的认识和接受程度也很有限。对于眼科的新技术、新业务、新手术，护理人员在日常工作中不能仅仅局限于滴眼药的范围，高精尖的手术就要有高质量的护理。护理人员应该从相关的疾病知识、手术方法以及并发症的预防及护理入手，归纳总结以往的病例，汲取各方面优秀的护理经验并了解最新的研究进展。根据患者的不同需求制订个体化、有针对性的护理方案，为患者提高视力提供全面、全程的护理。

[1]刘玉璞，李雪冬，鲁媛媛，等.高度近视眼后房型ICL植入术后波前像差的改变[J].国际眼科杂志，2013，13（3）：462-465.

[2]Shin JY，Ahn H，Seo KY，et al.Comparison of higher order aberrations after implantable collamer lens implantation and wavefront-guided LASEK in high myopia[J].J Refract Surg，2012，28（2）：106-111.

[3]彭华琮，袁媛.高度近视可植入接触镜植入术的效果观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32（6）：409-412.

[4]谢秀丽.ICL晶状体更换手术的有效性与安全性探讨[J].国际眼科杂志，2013，13（5）：939-940.

[5]聂晓丽，刘苏冰，左志高，等.超高度近视患者ICL植入后对比敏感度及像差的变化[J].眼科新进展，2012，32（11）：1054-1057.

[6]杨浩江，司马晶，李林，等.TICL矫治高度近视并散光的临床研究[J].国际眼科杂志，2013，13（5）：980-983.

[7]Fadlallah A，Dirani A，EI Rami H，et al.Safety and visual outcome of Visian ICL implantation after collagen cross-linking in keratocorus[J].J Refract Surg，2013，29（2）：84-89.

[8]昆明爱尔眼科医院.ICL的发展现状[EB／OL].[2011-4-28].http：／／www.eye0871.com／jinshi／738.html.

[9]李山祥，赵平刚，余建洪，等.有晶状体眼后房型人工晶状体植入矫治中高度近视的临床观察[J].国际眼科杂志，2012，12（2）：316-318.

[10]吴敬明，冯琛，陈艳路，等.有晶状体眼后房型人工晶体植入术矫治高度近视[J].眼科，2012，21（6）：390-394.

[11]Ghoreishi M，Masjedi A，Nasrollahi K，et al.Artiflex versus STAAR implantable contact lenses for correction of high myopia[J].Oman J Ophthalmol，2011，4（3）：116-119.

[12]荣云久，王菲，刘菲，等.ICL或TICL植入术临床矫治高度近视[J].实用医药杂志，2013，30（1）：11-13.

[13]刘欣华，贺温玲，周薇薇.有晶状体眼后房型人工晶状体植入治疗高度近视临床观察[J].临床眼科杂志，2013，21（1）：55-57.

[14]包英俊，谢晓露.有晶体眼人工晶体植入术的护理[J].护士进修杂志，2010，25（3）：230-231.

[15]靳芝.眼后房型人工晶状体植入术的护理[J].天津护理，2011，19（3）：140-141.

[16]贺敏，刘红梅.后房型人工晶状体植入矫正高度近视的全程护理[J].国际眼科杂志，2012，12（9）：1792-1793.

[17]Leong A，Hau SC，Rubin GS，et al.Quality of life in high myopia befoe and after implantable collamer lens implantation[J].Ophthalmology，2010，117（12）：2295-2300.

[18]吕杰，吕莹.有晶体眼人工晶体植入术护理体会[J].吉林医学，2012，33（26）：5799.

[19]梁日雄，周炜.后房型人工晶状体植入术治疗有晶状体高度近视眼[J].国际眼科杂志，2009，9（10）：1941-1944.

[20]赵春玲.有晶体眼人工晶体植入治疗高度近视的护理[J].中外医学研究，2011，9（21）：114-115.

[21]刘恒，吴燕，段烈英.有晶状体后房型人工晶体植入术矫正高度近视的护理体会[J].西南国防医药，2012，22（10）：1116-1117.

[22]张玉芹，孙孝鹏.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术的护理[J].现代医药卫生，2013，29（18）：2753-2754.

[23]罗岩，胡六梅，徐婧，等.后房型有晶状体眼人工晶状体植入术治疗高度近视[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2012，14（9）：551-554.

[24]Hashemian SJ，Soleimani M，Foroutan A，et al.Toric implantable collamer lens for high myopic astigmatism in keratoconic patients after six months[J].Clin Exp Optom，2013，96（2）：225-232.

[25]罗栋强，王华，段国平，等.ICL植入术矫正超高度近视的临床效果观察[J].国际眼科杂志，2013，13（1）：131-133.

[26]周天安，沈晔，汪阳，等.有晶状体眼后房型人工晶状体植入矫正高度近视的中远期疗效评价[J].中华眼科杂志，2012，48（4）：307-311.

[27]张志华.眼内屈光手术研究进展[J].眼科研究，2010，28（8）：791-795.

[28]李保江，高晓唯，李文静，等.有晶状体眼后房型人工晶状体植入矫正高度近视的观察[J].中华实用眼科杂志，2012，30（8）：912-916.

[29]Keinstein DZ，Lovisolo CF，Archer TJ，et al.Comparison of postoperative vault high predictability using white-to-white or sulcus diameter-based sizing for the visian implantable collamer lens[J].J Refract Surg，2013，29（1）：30-35.

[30]Leong A，Rubin GS，Anan BD.Quality of life in high myopia：implantable collamer lens implantation versus contact lens weaer[J].Ophthalmology，2009，116（2）：275-280.