PLIF与TLIF开放手术治疗老年单节段腰椎退变性疾病的对比研究

王中新， 邱利艳

(1.河 北 省 承 德 县 医 院， 河北 承德县 067400 2.河北省承德县计划生育服务站， 河北 承德县 067400)

作为人体中轴力学中心的脊柱，腰椎承载着较大的生物力学。腰椎在反复的屈伸及旋转等过程中，会发生自然老化、退化等生理病理过程［1］。老年性腰椎退变经过关节增生、椎间盘老化、椎板炎等退化，达到一定程度就会引起一系列临床症状和体征，严重的退行性病变可引起腰椎轴性疼痛和坐骨神经受压的表现。腰椎退变性疾病的已成为影响中老年人腰椎机械活动和日常工作、生活的重要疾病之一。腰椎退变行疾病的多样性也促进了脊柱外科的发展。目前，腰椎融合术是腰椎退变性疾病最常用的术式之一，随着手术技术的普及、内固定器材融合率的提高，脊柱外科医生选择腰椎融合的病例也逐渐增多，是目前治疗腰椎退行性疾病的金标准［2］。经典的PLIF手术和Harms等提出的的改良的椎间融合术式TLIF手术是目前应用最多的两种术式［3］。回顾性研究2011年10月至2013年4月在我院采用经PLIF和TLIF手术方式治疗的116例老年单节段腰椎退变性疾病住院手术病人，比较两种手术方式的近期和远期效果。

1 资料与方法

1.1 纳入标准:① 临床表现:机械性下腰痛、机械性下腰痛并下肢放射痛、机械性下腰痛并间歇性跛行，严重影响正常的生活、工作和学习，且经规范非手术治疗半年以上无效。②影像学资料:MRI诊断为椎间盘突出，椎管狭窄。按Meyerding分型在Ⅱ度以内的腰椎滑脱者;腰椎动力片矢状移位≥3 mm和(或)角度变化≥l5度的椎体间不稳者。③病变间隙均为单一间隙。④手术医师为同一人。⑤符合PLIF和TLIF手术适应症。

1.2 一般资料:回顾统计2011年10月至2013年4月笔者所在医院腰腿痛住院治疗的所有患者116例，筛选出其中经过手术治疗的腰椎退变疾病患者。年龄60～81岁，男52例，女64例。查阅手术记录分为两组，其中60例行标准PLIF手术，56例患者行标准TLIF手术。其中PLIF组，男25，女35例;病程1.3～12 年，平均(4.8±3.2)年;其中 9 例腰椎滑脱，18 例腰椎管狭窄，25例腰椎间盘突出，8例退行性腰椎不稳。TLIF组，男27例，女 29 例，病程 1.8～11 年，平均(4.4±4.2)年;7 例腰椎滑脱，14例腰椎管狭窄，28例腰椎间盘突出，7例退行性腰椎不稳。性别、年龄、病史、病情发展等一般资料比较，PLIF组与TLIF组差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 手术方法:采用气管内插管麻醉。患者取俯卧位，腹部稍悬空。采用钉棒内固定系统(Moss～Miami)，椎间融合器为天津正天公司提供的钛合金Cage。

1.3.1 PLIF组病变椎间隙做相应后正中切开、显露，按人字嵴法或交点法植钉、安棒、固定，咬除棘突、椎板、黄韧带，牵开、保护硬膜及神经根，用尖刀梭行(沿椎间隙横向)切开后纵韧带和纤维环，彻底摘除髓核，清理上下软骨板至点状出血，充分撑开椎间隙，植入自体骨粒并夯实，同时植入合适的填充自体骨粒的Cage，椎间加压固定。椎体滑脱的患者可先适当撑开、螺帽固定，再植入椎间融合器。

1.3.2 TLIF组根据患者的症状、体征和影像学资料，选择在患侧切除责任间隙小关节内侧1/2及部分椎板，暴露椎间孔、神经根、硬脊膜，并加以保护，在硬膜囊及神经根外侧开窗，切开纤维环，经过此孔道减压、处理椎间隙、植骨融合，处理椎间隙、植骨融合于PLIF手术一致。骨源主要为术中咬下的骨质，如骨量不够，自体髂骨是很好的选择。

1.4 术后处理及资料采集:两组患者均术后应用激素及脱水药物3～5d，双腔引流管常规留置1～5d，每日计算引流量，引流液＜50ml时拔管。拔除引流管后行腰椎正侧位X线片，明确术后内固定物固定情况。术后第2天开始嘱患者床上进行四肢活动(包括屈伸踝关节及直腿抬高等)，根据病人骨质疏松情况和引流管拔除时间卧床2.5～5d后佩戴腰围下床锻炼。病人入院时、术后12周、半年、末次随访评价。疼痛程度采用VAS评分，活动功能采用ODI评分，复查腰椎正侧位X线片、腰椎过伸过屈位X线片，必要时拍腰椎CT，用以检查椎间植骨融合情况。

1.5 统计学处理:应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，采用±s表示，Levene’S方差齐性检验，定量资料计量资料进行两样本t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

统计116例患者，术前两组患者年龄、出现症状时间，以及病种术统计P＞0.05，差异无统计学意义，可作为两种手术方式对比的无偏倚对比组。

表1 两组手术一般情况比较(±s)

表1 两组手术一般情况比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流(ml)PLIF 组 60 152.8±23.4 210.1±56.3 382.6±92.1 TLIF 组 56 120.4±27.8*160.8±45.9*305.1±78.4*P 值 0.020 0.015 0.023

通过门诊和电话随访3～18个月，平均12个月。统计手术时间、术中出血量、术后引流量等结果TLIF组明显低于PLIF组，P＜0.05，差异有统计学意义(见表1)。TLIF组与PLIF组术后末次随访VAS、ODI评分较术前均明显改善，P＜0.05，组间比较术前及末次随访 ODI评分无明显差异，P＞0.05(见表2、表3)。

60例行PLIF手术的患者中，其中有3例腰椎管狭窄退变严重的患者发生硬膜破裂，脑脊液漏，术中均行硬膜加结缔组织片缝合，术后延迟拔管，均无感染发生，最后顺利出院;3例患者不稳伴滑脱病人发生神经根损伤，术后相应神经根节段支配部位感觉减退，肌力减弱症状长期存在;1例患者术后6月融合欠佳，后于他院行二次手术治疗。PLIF组和TLIF组术后各2例患者发生内固定失败，复查X线片均为老年重度骨质疏松患者，螺钉松动、拔出，后期行翻修手术，骨水泥强化或使用膨胀式椎弓根螺钉，二次手术效果好。PLIF组术后并发症达15%，明显高于TLIF组5.4%，差异有统计学意义(见表4)。

表2 两组手术前后腰背痛VAS评分比较(±s)

表2 两组手术前后腰背痛VAS评分比较(±s)

组别 例数 术前 末次随访 P值?PLIF 组 60 7.1±3.6 1.4±1.7* 0.008 TLIF 组 56 7.0±4.0 1.3±1.9* 0.006

表3 两组手术前后腰椎功能障碍指数问卷调查表ODI评分比较(±s)

表3 两组手术前后腰椎功能障碍指数问卷调查表ODI评分比较(±s)

组别 例数 术前 末次随访 P值PLIF 组 60 50.7±6.8 13.0±3.2* 0.001 TLIF 组 56 49.8±6.1 12.3±3.8* 0.001

表4 两组患者术后并发症比较(±s)

表4 两组患者术后并发症比较(±s)

注:两组间比较 χ2=3.91，P＜0.05

组别 例数 并发症硬膜损伤 神经损伤 内固定失败 植骨未融合 发生率(%)PLIF组 60 3 3 2 1 15*TLIF 组 56 0 0 2 1 5.4*

3 讨 论

目前骨科因腰腿痛行手术治疗的最常见病因是腰椎退行性疾病，发病率依次为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、节段性不稳、腰椎滑脱症等［4］。近年来，随着脊柱外科手术的发展及普及，腰椎融合术在老年性腰椎退行性疾病中取得了良好的术后效果，但手术方式仍因脊柱外科医生对不同入路方式的的掌握程度而存在较大的争议。目前常用的融合方式有:①A～LIF(前路椎间融合术);②PLIF;③TLIF;④PLF(后外侧融合术)。一般认为，椎间融合术较单纯PLF具有更多的优势:椎间融合可以恢复椎间高度，扩大椎间孔面积，减轻神经根受压症状［5］，更符合腰椎矢状面的生物力学特性;更有利于提高融合面积，可使椎体间骨性接触面积占相邻椎节间骨接触面积的90%。同时研究表明，PLF对椎小关节源性的轴性腰疼效果更好。基于越来越多临床医生更青睐于PLIF手术入路，本研究重点探讨在老年单节段腰椎退变性疾病中PLIF和TLIF手术方式的对比。

TLIF经后路行症状侧单侧关节突关节切除，手术切除部位位于椎间上位神经根的下方，纵行于硬膜囊及神经根的外侧，暴露神经根相对简单，避免对神经根及硬膜囊的牵拉，并能彻底减压神经根管，且不用暴露椎管内如硬膜等结构，使硬膜囊破裂、神经根损伤等风险明显降低，极大地减少了硬膜外组织的粘连及纤维化。脊柱后侧的稳定结构是后侧复合体，其包括:棘上韧带、棘间韧带、棘突、黄韧带和小关节囊等。TLIF技术最大程度地保留了后侧复合体，使内源性稳定结构得以保持。

本回顾性研究结果提示TLIF组的术后的各项临床指标及并发症优于PLIF组。TLIF手术应用于临床开始，正逐渐得到改良和适应症的推广，是一种更安全有效更理想的治疗腰椎退行性疾病的方法。随着医学－社会－心理学模式的发展，TLIF手术或许将成为临床医生行单节段老年腰椎退行性疾病的首选手术入路方式。但是对于需要全椎板切除、椎管减压、腰椎不稳，后方需坚强融合内固定的患者，术者应仍采用PLIF手术，确保后方融合和固定可靠。

［1］ 蔡珉巍，薛华明，涂意辉.经椎间孔椎体间融合术治疗双节段腰椎退行性疾病的中期疗效［J］.生物骨科材料与临床研究，2012，9(2):38～41.

［2］ McNally DS.The objectives the mechanical evaluation of spinal instrumentation have changed［J］.EurSpine，2002，11(Suppl 2):179～185.

［3］ 伊力夏提，田伟，刘波，等.两种改良后路腰椎椎体间植骨融合术治疗单节段脊柱退行性疾病［J］.中国医刊，2012，47(10):70～72.

［4］ 胥少订，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民一军医出版社，2005.1736.

［5］ Wang M，Dalai S，Bagaria V B，et al.Changes in the lumbar foramen following anterior interbody fusion with tapered or cylindrical cages［J］.Spine，2007，7(5):563～569.