1例子宫肌壁间妊娠的护理体会

文献标识码: B

文章编号: 1008－0104(2015) 05－0103－01

①　作者简介:于春杨(1965～)女，山东文登人，专科，主管护师。

通讯作者:于俊娟(1968～)女，山东文登人，学士学位，副主任护师。E－mail: 1169207591@ qq.com。

子宫肌壁间妊娠(intramural ectopic pregnancy，IMP)是一种罕见的异位妊娠，是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管不通，其发病率极低。IMP的早期诊断缺乏特异性，易发生病灶部位破裂出血甚至需切除子宫以挽救患者生命。本院收治了1例IMP患者，现将护理体会总结如下。

1　临床资料

患者40岁，既往月经规律，量中等，痛经轻度，末次月经不详。孕5产2，药流2次，顺产2次，人工流产2次。2014－04－27自测尿妊娠试验(+)，2014 －05－08就诊当地医院彩超诊断宫内早孕，行人工流产术，术中情况不详，后持续出现阴道流血伴下腹痛，2014－05－19再次就诊检查并行刮宫术，刮出物病理检查提示为凝血，未见滋养细胞，后口服抗炎药物治疗阴道流血及腹痛无明显好转，2014－05－29再次就诊行彩超检查提示:子宫下段非均质回声，2014 －06－01就诊我院行彩超检查提示子宫前壁非均质回声范围1.5cm×1.0cm，子宫内膜回声不均，查血β －HCG值为1812mIU/mL，门诊拟"妊娠滋养细胞疾病?"收治入院。患者入院后，2014－06－05复查β－HCG1557mIU/mL，行宫腔镜检查提示宫腔形态基本正常，子宫前壁下段略向宫腔膨出，颜色与其他部位内膜相同，双侧输卵管口可见，宫颈管未见增生，膨出部位表面附着一约0.8cm×0.5cm×0.2cm异物(似含组织物)刮除送检，术后病理回报为坏死组织，刮宫后血HCG下降不理想，行剖腹探查术，术中见子宫前壁下段可见略突出结节，直径约2.0cm，剖开肌层见囊实状包块，其内可见凝血块及少量血，未与宫腔及输卵管相通，送检快速病理回报为胎盘绒毛样组织。与患者家属沟通考虑诊断"子宫肌壁间妊娠"，宫体饱满质硬，同时存在"子宫腺肌病"，家属要求行子宫次全切除术，术后慢速病理检查证实子宫肌壁间妊娠，子宫腺肌病。

2　病因与诊断

该病人发生IMP的原因可能是反复多次的人流术、刮宫史以及子宫腺肌症，导致受精卵通过受损的子宫内膜或子宫浆膜种植到肌壁间致使IMP的发生。IMP的早期诊断比较困难，临床表现为停经、不规则阴道流血、下腹痛等。易误诊，借助于辅助检查如超声的影像学+核磁+宫腔镜+病理等。

3　IMP的治疗

IMP的治疗手段应当个体化，根据患者的临床表现、妊娠囊的大小、血β－HCG、影像学检查、有无内出血及患者的生育要求情况制定。分为保守、手术、其他如子宫动脉栓塞术。可以说关于IMP的治疗经验是极其有限的，该病人由于子宫壁破坏严重、反复出血、患者及其家属无再生育要求选择开腹子宫次全切除术。目前有报道子宫动脉栓塞结合局部注射杀胚药物显著提高治疗的成功率，疗效可靠，局部药物浓度高，全身毒副反应小，降低了治疗失败、子宫破裂以及大出血的风险，并可保留患者的生育功能 ［1，2］。

4　护理对策

4.1一般护理

4.1.1心理护理:由于IMP极罕见，患者对IMP缺乏了解，又因多次的院外治疗没有成功，来诊时病人及家属存在恐惧治疗结果、焦虑治疗过程、怀疑治疗水平等不良心理。住院后环境的改变，病情的变化，使患者精神紧张、烦躁。我们的责任护士及时向患者及家属介绍疾病的相关知识，讲解手术方式、优缺点及费用。为了帮助患者充分了解手术方式及特点我们结合模具讲解使其有直观的认识，并将开腹、腹腔镜、阴式手术的健康教育处方分别简洁明朗的解释给患者及其家属;使患者解除了焦虑、树立了战胜疾病的信心，从而积极配合治疗。研究发现对异位妊娠患者在治疗的同时给予护理干预，可显著改善患者预后。

4.1.2严密观察病情变化: 15～30min测量生命指征一次，倾听患者主诉，观察有无活动性内出血及出血倾向，观察阴道流血与腹痛是否突然加剧，时刻警惕病灶破裂大出血，做好随时抢救的准备。该病人的生命指征较为平稳，无活动性内出血及出血倾向，未出现病灶破裂大出血的危急情况。

4.2紧急情况预案

4.2.1病情危急时:迅速应用留置针开通2路以上有效的静脉通道用以补液支持治疗，必要时请相

关科室协助开通深静脉穿刺置管术，用以保证生命线的通畅。对病情的风险性、抢救过程及效果向患者及家属通报做出恰当、及时的解释和预告，以争取家属的理解和支持。

4.2.2术前准备:对于IMP患者应随时做好急诊手术的准备。一旦出现病灶破裂大出血等危急情况，有效的静脉通路、备血、术区备皮、留置尿管的同时及时通知手术室护士做好接诊准备。

4.3术后护理

术后6h内患者去枕平卧，头偏向一侧防止误吸。术后24h，督促患者下床活动，以促进肠蠕动并防止下肢静脉血栓。除常规的密切观察并记录生命体征变化、严格调整出入液量等常规护理外，该病人行子宫次全切除术要注意阴道流血流液情况。及时发现术后病灶、切口出血的情况，及时请示医生并施救，术中同时给予药物治疗者注意药物的副反应。术后饮食与活动指导:该类病人由于术前反复失血与治疗，创伤大多伴有失血性贫血，术后6h后要给与高热量的流质饮食、24h后给予高热量的正常饮食、要少食多餐，来恢复患者机体的营养机能。术后鼓励床上活动，按摩双下肢，术后第一天，生命指证平稳可循序渐进下床活动 ［3］。

5　出院健康指导

嘱患者术后2个月内避免提举重物，避免从事增加盆腔充血的活动如跑步、长时间站立等，针对该患系子宫次全切除术嘱其2个月内避免阴道冲洗和性生活，半个月内禁止沐浴，以免影响阴道残端的愈合，引起感染。根据治疗情况术后有效避孕6个月 ［3］。若出现腹部切口渗液、阴道流血、异常分泌物应及时回院检查。并嘱患者遵医嘱密切随诊。术后随访患者血HCG2周降至正常，切口愈合良好。

由此可见，虽然IMP是一种罕见的异位妊娠且危害大，成型的护理经验极少，但积极做好围手术期的护理、关键做好病情观察及紧急情况护理等应急预案，在提高抢救成功率同时能尽量的保留患者的子宫及生育功能，极大的提高了患者的生活质量