子宫切除术后草绿色链球菌感染致盆腔积脓1例

文献标识码: B

文章编号: 1008－0104(2015) 05－0100－01

①　作者简介:吴雅冬(1968～)女，黑龙江佳木斯人，硕士，副主任医师，硕士研究生导师。

通讯作者:徐春梅(1979～)女，黑龙江兰西人，在读硕士研究生。E－mail: 1144276416@ qq.com。

病史:患者，女，44岁，因"痛经进行性加重十余年"入院，妇检:阴道畅，宫颈柱状，光滑，抬举痛(－)，子宫体成人手拳大，活动度欠佳，压痛(+)，双侧附件无明显异常，辅检:彩超提示:子宫增大，符合子宫腺肌症声像，入院诊断:子宫腺肌病。入院后给予完善相关检查及阴道消毒，入院3d后行手术治疗，术中探查:术中见大网膜、肠管与侧盆壁及右附件区黏连，子宫体超手拳大，右侧附件缺如，左附件无明显异常，行黏连松解及子宫次全切除。术后诊断:子宫腺肌病，盆腔黏连征。术后第1天:体温36.1℃，血常规回报:白细胞14.47×10 9/L，给予左氧氟沙星抗炎、对症治疗，术后第4天夜患者主诉腹痛、腹胀，体温: 38.5℃，对症治疗后症状好转，术后第5天彩超提示:盆腔异常回声，待除外盆腔积脓，后行超声引导下穿刺抽液，穿刺液脓性，臭味，行细菌培养待结果回报。术后第6天，细菌培养提示球菌，行亚安培南西司他丁钠抗炎、对症、营养支持治疗，术后第8天脓汁培养提示:草绿色链球菌，环丙沙星耐药，氨苄西林钠敏感，遂行联合哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗，术后第十天彩超检查提示盆腔内异常回声，待除外盆腔积脓，行后穹窿穿刺置管引流术，引流术后第1天，体温: 36.5℃，下腹轻压痛，引流管引出约100mL脓性液体，引流术后第5天患者无发热，血常规提示:白细胞8.07×10 9/L，引流量渐减少，停用抗生素后5d，引流管内引流液清亮，拔管，患者出院。

讨论:草绿色链球菌是人体正常菌群的组成部分，近期采用基因相关的分类法将该菌分为10余个种，其中轻型链球菌(Str.mitis)、血链球菌(Str.sanguis)、米勒链球菌(Str.milleri)、唾液链球菌(Str.salivarius)和变异链球菌(Str.mutans)等常可导致各种感染的发生。该菌主要存在于口腔、上呼吸道、胃肠道等部位，多数情况下并不引起任何症状和/或疾病，感染后也可迅速被人体清除，如拔牙术、扁桃体摘除、严重牙龈感染动摇一下牙齿，甚至有时仅刷牙就会使细菌进入血流产生一过性菌血症，细菌很快被机体吞噬细胞清除，但若原有基础性疾病或正服用免疫抑制剂及化疗等其它致免疫力低下情况下，机体不能将细菌迅速、有效的清除则可出现机会性感染，可以引起牙龈炎、上呼吸道感染、生殖道、心内膜炎及手术后的软组织感染等，该菌偶可致脑膜炎，以唾液链球菌为多见 ［1］。近年来草绿色链球菌的分离阳性率逐年增高，感染部位由原有的心内膜感染常见，现已扩展为多个部位 ［2］，尚可致肺炎、心包炎、腹膜炎、唾腺炎、口面部感染、中耳炎、鼻窦炎等。同其它细菌感染一样，该菌感染的治疗亦应同时注重一般支持和局部病灶的对症、有效、恰当处理。以往草绿色链球菌对多种药物均敏感，如:β－内酰胺类、大环内酯类及四环素类等抗菌药物 ［3］，但近年来的国内外研究资料显示此菌对多种抗菌药物耐药率有明显增高趋势，提示对该菌感染应引起足够重视，结合分离菌株的感染部位的变化，同时提醒临床医生对于该菌引起感染的治疗需根据药敏试验选择有效的抗菌药物。即使有部分因情况紧急或临床暂时药敏结果未报告之前，需要凭经验选择有效抗菌药物也应当参考该医院或该地区已经报道的药敏试验结果，使得能尽可能采用有效的、恰当的应用抗菌药物，待药敏结果回报后立即选用有效药物，对于疾病的治疗及病情的缓解起到至关重要的作用。

盆腔术后盆腔积脓多种原因:手术物品消毒不严格、术中污染、腹壁及盆腔原有感染灶、阴道炎逆行感染，原有潜在性感染、手术等应激创伤致潜在性感染活动等等;感染细菌多种多样，葡萄球菌属常见细菌，草绿色链球菌感染国内外临床罕有报道，盆腔积脓往往有下腹痛、高热、盆腔肿块、子宫切除术后阴道流脓性液、伴消化道等不适症状，血象增高，超声可见盆腔异常回声 ［4］。本例患者发生在术后第4天出现腹胀、腹痛、腹部压痛及肌紧张，第5天出现超声见盆腔异常回声，进一步提示盆腔积脓。盆腔积脓可行保守治疗(抗炎、半卧位、支持对症治疗)及手术治疗(开腹或腹腔镜积脓清除或后穹窿穿刺引流)，本例患者行保守治疗效果欠佳，故选择行手术治疗，可选腹部手术(开腹或腹腔镜手术)清除积脓或后穹窿置管引流术，经腹部手术创伤大，费用较高，术后恢复时间长，且可致感染扩散(切口感染致切口延期愈合或不愈合，或盆腔操作致感染扩散)，

后穹窿穿刺置管创伤小，费用低，操作容易，引流直接、彻底，对于女性患者尤为适用。本例患者采用后穹窿穿刺引流+亚安培南西司他丁钠联合哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎对症治疗，效果较好。目前病菌对抗菌药物的耐药问题日益严重，临床感染常见的病朱菌耐药性逐渐增加 ［5］，该患因痛经多年，曾反复多次应用帕珠沙星静点，每次疗程5～7d，致细菌耐药，且可能致隐性菌群失调;患者曾行宫外孕手术及剖宫产，盆腔黏连较重，手术时间长，手术创伤大，且草绿色链球菌感染临床并不常见，症状并不典型致术后未能及时发现;患者主诉头孢类、青霉素、磷霉素、磺胺、氨基比林等多种药物过敏史，致术后可应用药物受限，尽管术后试敏提示青霉素类药物(－)，但患者仍拒绝静点该类药物，致术后未能及时应用有效抗生素是造成术后盆腔积脓的主要原因，且药敏培养结果时间长致术后未能及时应用有效抗生素抗感染治疗，是导致术后盆腔脓肿的发生重要原因。因此临床医师应与临床微生物实验室加强协作，提高药敏培养结果及速度，加强耐药性的监测，提高临床有效的预防和控制感染 ［6］。