经皮左心耳封堵术在心房颤动脑卒中患者中应用的围手术期护理

王琳 胡玉芳 郦明芳 陈明龙 张凤祥 来菊菊 庄婧 李文静 周莹

( 南京医科大学第一附属医院心血管内科，江苏 南京 210029)



经皮左心耳封堵术在心房颤动脑卒中患者中应用的围手术期护理

王琳 胡玉芳 郦明芳 陈明龙 张凤祥 来菊菊 庄婧 李文静 周莹

( 南京医科大学第一附属医院心血管内科，江苏 南京 210029)

目的 探讨左心耳封堵术在房颤脑卒中患者中应用的围手术期护理。 方法 对6例房颤伴脑卒中患者行左心耳封堵，术前做好各项检查配合、完善术前准备工作；术中密切观察心电、血压及病情变化，加强活化凝血时间的监测，及时准确地处置术中各种情况；术后做好活动、饮食指导及对比剂肾病的预防，重点是用药和随访知识宣教等。结果 6例患者均成功完成左心耳封堵术，其中1例术中左心耳形成急性血栓，有3例患者随访已超过3次，封堵器在位功能正常，无新的栓塞事件发生。结论 左心耳封堵术是近年开展的新技术，对操作者技术和围手术期护理要求较高，护理人员应具备丰富的心脏介入知识、良好的沟通能力、敏锐的观察力、专业的救治力，以确保手术顺利地完成。

左心耳封堵术； 心房颤动； 脑卒中； 护理

The left auricle closure； Atrial fibrillation； Stroke； Nursing

心房纤颤(Atrial Fibrillation，AF)是临床最常见的心律失常之一，可以引起脑卒中及其他血栓栓塞，发生致死或致残事件。流行病学调查表明，我国一般人群AF的总患病率高达0.77%，且有随年龄增长而上升的趋势[1]。口服华法林是预防AF患者血栓栓塞的有效治疗方法，然而，因出血风险高、治疗时间窗窄、需长期监测国际标准化比值(INR)、受食物药物影响大、有抗凝治疗禁忌症等弊端而导致患者依从性差，预防血栓形成效果欠理想。左心耳(1eft atrial appendage，LAA)为AF患者血栓形成的高发部位，统计[2]显示：非瓣膜性AF患者90%的血栓发生在LAA，因此左心耳封堵术(percutaneous closure of1eft atrial appendage，PCLAA)成为目前极具吸引力的抗凝治疗策略，尤其适用于抗凝治疗禁忌或不能耐受长期抗凝治疗且具有栓塞高危因素的患者。我病区从2014年8月至今，已完成房颤伴脑卒中患者左心耳封堵术6例，手术顺利，均已康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共6例患者，其中男3例，女3例，年龄为65～77岁，4例为阵发性房颤，2例为持续性房颤；应用非瓣膜性房颤脑卒中风险评分系统(CHADS)对患者进行脑卒中风险评估，分值2～4分，非瓣膜性房颤脑卒中风险新评分系统(CHA2DS2-VASc)评分4～6分，均服用华法林或达比加群抗凝，6例均有脑卒中史，病史为1～16个月，5例有高血压病史，1例有糖尿病病史，术前食管超声检查明确左心耳均无血栓，术中食管超声显示左心耳内径20～30 mm。

1.2 方法 6例患者均采用全身麻醉，气管插管，呼吸机辅助呼吸。经食管插入超声导管至左房后壁。穿刺右侧股静脉，在X线及食管超声引导下穿刺房间隔，穿刺成功后，行左心耳造影，根据LAA造影结果和食道超声测量左心耳开口处直径，以左心耳直径+左心耳直径×(20%～30%)选择封堵器大小。将9Fr左心耳封堵专用鞘通过钢丝送入左心房，头端位于左心耳内。通过专用鞘管将封堵器的伞状头端先行送入左心耳且缓慢打开，确认固定稳妥且位置合适后，在回撤鞘管的同时缓慢推送近端封堵伞直至彻底打开，重复造影确认心耳被封堵且无明显渗漏，同时以食管超声检查确认封堵伞未堵塞毗邻的左上肺静脉开口，之后逆时针旋转封堵器输送杆解除锁定，释放封堵器。超声心动图再次确认封堵器固定良好且无心包积液后，撤出鞘管结束，局部宽胶带压迫止血制动。1.3 结果 6例患者均成功植入左心耳封堵器，其中1例术中左心耳形成急性血栓，经抽吸后血栓消失。术中牵拉试验无移位，术后48 h经胸超声心动图检查，显示封堵器在位无返流，手术成功率100%，术后3～4 d均好转出院，无并发症发生。有3例患者已回访3次，均显示封堵器在位功能正常，左心耳无血栓形成，无新的栓塞事件发生，患者无不适反应。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前检查 术前完成血常规、生化、凝血功能、心肌标志物、12导联心电图、胸部X线、经食道超声心动图(TEE)、经胸超声心动图(TTE)等检查，以排除手术禁忌症，尤其是TEE检查在术前24 h 内完成，排除左心房血栓。检查前需禁食4 h，可少量饮水，检查过程中可服用利多卡因胶浆等麻药，以减轻患者咽喉部不适以提高配合程度，检查后1 h 嘱患者进食温凉软食，减轻对食道黏膜的刺激。

2.1.2 术前用药 本组患者术前一直口服华法林或达比加群抗凝治疗，术前2 d开始停用，改为拜阿司匹林300 mg qn加氯吡格雷75 mg qd抗栓治疗，因药物剂量明显大于常规，所以同时加用质子泵抑制剂，以保护胃黏膜，防止应激性溃疡的发生。

2.1.3 术前饮食及物品准备 左心耳封堵术需在全麻下进行，术前需禁食12 h,禁饮4 h，以免术中出现呕吐窒息等并发症。手术当天，准备好床单元，床边备好吸引器、氧气、心电监护仪等，向患者做好解释，告知术后需常规监护观察病情，以减轻患者紧张心理，同时保持病房环境安静整洁，适当安排家属陪护，使其以最佳的状态来配合手术。

2.1.4 其他准备 术前1 d双侧腹股沟、会阴部备皮；练习床上大小便，以适应术后卧床的需要；告诉患者术后的注意事项，特别是肢体制动及卧床时间；观察患者足背动脉搏动及皮肤温度、颜色等，并做好记录，以便与术后对照；术前一晚对睡眠障碍者可给予辅助睡眠的药物保证患者睡眠。

2.2 术中护理

2.2.1 安置患者去枕平卧位，连接氧气、心电监护，在非术侧上肢开通静脉通路，由麻醉医生进行全麻插管，呼吸机辅助呼吸。术中应密切观察X线下心影搏动的情况及患者的面色、呼吸、血氧饱和度、心电监护数值及曲线变化，尤其是心率、心律、血压，以便及时发现心脏压塞、心律失常等危重并发症，从而保证患者安全。

2.2.2 活化凝血时间(ACT)的监测 本组患者术前均长期服用抗凝药，术中也常规使用肝素，手术需穿刺房间隔，因此易发生出血等并发症，同时也为避免器械上形成接触性血栓[3]，必须进行ACT监测以指导肝素使用。本组有1例患者术中在食道超声直视下发现左心耳血栓，立即行血栓抽吸术，同时追加肝素，后未见血栓形成，发现血栓同时测ACT值为225 s,对此我们的经验教训是：在封堵过程中每隔30 min监测一次ACT，若ACT>300 s，患者无出血则可继续观察，再过30 min后监测ACT；ACT<300 s立即给予经验性肝素剂量，30 min后复测ACT。对于ACT的监测，我们先用10 mL空针抽取动脉鞘管内10 mL的血液弃之，再用2 mL的干燥空针抽取0.5 mL的血液检测；监测时要做到即抽血即检测，以保证数值的准确性。本组患者均规范地监测ACT,及时调整肝素用量。

2.3 术后护理

2.3.1 全麻患者术后在导管室留观至清醒后拔除气管插管，返回病房安置患者去枕平卧位；予以氧气吸入，血压、心率、心律监护24 h；定时听诊心脏有无杂音，术后如出现不明原因的呼吸困难、晕厥、严重的心律失常等并发症时，应引起高度重视，及时通知医生，复查心脏超声，确定是否存在封堵器脱落；嘱患者完全清醒6 h后先少量饮水，无呛咳方可食用清淡易消化食物，如稀饭、面条等，第一次进食由护士在旁观察和协助；回室后右下肢沙袋压迫2 h，同时术侧肢体制动，去除沙袋后可以在床上翻身、术肢可以弯曲，以减轻患者卧床制动导致的肢体麻木、腰背酸痛等症状；术后每小时观察足背动脉搏动和穿刺部位有无渗血、血肿、假性动脉瘤等血管并发症，共3次；术后12 h经护士评估穿刺部位无异常后，协助患者床边排便，术后24 h恢复正常活动。

2.3.2 用药护理 继续给予抗凝治疗，术后4 h低分子肝素1支皮下注射，q 12 h×3 d，如为80岁以上的高龄患者，低分子肝素使用半量；术中发生急性血栓的患者术后加强INR的监测；从手术当日开始拜阿司匹林由术前的300 mg减至100 mg qn加氯吡格雷75 mg qd，嘱患者饭后30 min服用，减轻胃肠道反应，同时继续服用质子泵抑制剂，观察有无皮肤黏膜瘀斑、眼底出血、血尿等药物副作用；静脉应用抗生素2～3 d预防感染；术中使用造影剂，为预防对比剂肾病，给予1 000 mL生理盐水水化，根据患者尿量、心功能调整输液速度，嘱患者恢复进食后再口服水化，分次饮水1 000 mL左右，促进尿液排出，术后24 h复查肾功能、凝血功能。本组患者均未发生对比剂肾病。

2.3.3 出院指导 出院后一周内活动不可剧烈，以缓步行走为宜，并教会患者观察穿刺部位有无疼痛、红肿等迟发性穿刺并发症发生，如有异常及时就诊；需服用抗栓药至少3个月，根据随访情况进行调整；随访时间安排为术后7 d、30 d、3个月、6个月、12个月；每次随访均做12导联心电图及经胸超声心动图检查，判断封堵器有无移位、脱落、渗漏等。

3 小结

经皮左心耳封堵术其操作的安全性和替代华法林预防非瓣膜性房颤血栓形成的有效性使得此技术具有较高的临床意义。但由于该技术对操作者要求较高，不同患者之间左心耳形态差异大，封堵器的选择亦需个体化，同时也要求护理人员严格把握围手术期的各项护理细节，要有丰富的心脏介入知识、敏锐的观察能力、迅捷的反应能力和专业的救治能力，才能帮助医生把手术风险降至最低限度，从而保证手术的成功和患者的安全。但由于该技术开展时间较短，尚需我们在以后的病例中进一步完善总结。

[1] 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志，2004，43(9)：491-494.

[2] Odell JA，Blackshear JL， Davies E， et al.Thoracoscopicoblitemtion of tlle left atrial appendage：potential for stmke reduction[J].Ann Thorac Surg，1996，61(8)：565-569.

[3] 张宁，李学文，宋小青.用活化凝血时间监测冠心病患者介入手术后抗凝剂的应用[J].中西医结合心脑血管杂志，2013,11(7):813-815.

王琳(1976-)，女，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理工作

胡玉芳，E-mail:zoujust@126.com

R473.6,R654.2

B

1002-6975(2015)15-1393-03

2014-10-27)