P I C C 置管渗液的研究进展

侯雪琴 季英

（江苏省靖江市人民医院，江苏 靖江214500）

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheters，PICC）是一种经肘前外周静脉穿刺置入上腔静脉处的深静脉置管技术。PICC 用于临床国外始于20 世纪80 年代，目前，PICC置管的使用仅次于中心静脉治疗［1］，被广泛使用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、儿童及老年患者输液、NICU 患者治疗等领域，具有操作简单、安全、成功率高等优点，但也存在一些并发症，常见有感染、静脉炎、导管堵塞、导管异位、静脉栓塞等［2］。相关文 献［3］报 道，PICC 渗 液 的 发 生 率 较 低，为2.21%。PICC渗液不仅给患者带来不适和经济负担，也给护理工作也带来一定困扰，存在护患纠纷隐患，产生不利影响。现就PICC 渗液的原因、预防及处理措施等方面进行综述。

1 PICC渗液的原因

1.1 疾病因素 肿瘤患者接受化疗时常采用PICC置管，患者食欲差，营养不良，血管弹性差，皮下脂肪少，置管后周围组织包裹不严，组织液易从穿刺点渗出。由于肿瘤疾病或化疗药物作用下引起的肝功能障碍及凝血机制异常，如肝癌病人肝脏功能受损，合成蛋白能力下降，当血中白蛋白低于30g／L 时，血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗，引起周围组织浮肿，致组织液从置管处渗出。血小板减少及凝血功能下降的肿瘤病人，穿刺时会有血液从穿刺口渗出［3］。

1.2 穿刺因素

1.2.1 穿刺部位 采用左侧静脉路径穿刺插管时，由于解剖原因，相对于右侧，左侧路径长而弯曲，操作时易损伤血管内膜，导致血管内液体外渗，难度增大，增加了渗液发生机率。因此，最佳路径是粗、直且静脉瓣少的右侧路径，如贵要静脉，肘正中静脉、头静脉等［4］。

1.2.2 穿刺点切口过大 有报道［5］采用改良赛丁格法置入PICC，该方法置管过程中常规在穿刺点扩皮，致切口过大，导致PICC导管与周围组织存在间隙，使组织液从穿刺处渗出。反复穿刺亦有加重穿刺部位创口扩大可能。如穿刺侧肢体活动过度，频繁屈伸，可导致导管与周围组织产生间隙，发生液体渗出。

1.2.3 穿刺误伤淋巴管 在穿刺血管周围腔隙中有淋巴管通过，多次穿刺或多次送管可损伤淋巴管、淋巴结，导致淋巴液顺着导管从穿刺处渗出，淋巴液为乳糜色或无色液体。

1.3 纤维蛋白鞘形成 PICC 置管时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞粘附在内皮细胞上，凝血因子激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，导致纤维蛋白鞘的形成［6］。阻挡药物回流至上腔静脉，则药液从阻力最低的穿刺点流出［7］。

1.4 导管相关因素

1.4.1 导管材料 导管渗液和导管自身的材质有关系，同时也和导管的反复磨损有关系，而固定装置导致的管身磨损是最大的因素。大部分导管漏液都发生在导管器与导管接合部位。PICC 置管在肘部以下时，当患者屈肘时，连接器和导管弯折形成的角度导致导管的不断磨损，渗液发生的次数较多。

1.4.2 导管破裂 血管内靠近穿刺点处的导管破裂，可导致穿刺点渗液，输液时尤为明显。

1.4.3 导管尖端位置 穿刺前精确测量导管置入长度，以保证将导管尖端送入血管内径较大的静脉。有文献报道［8］认为，液体外渗与血管内径大小成反比，导管尖端位置在腋静脉的渗出率明显高于尖端在锁骨下静脉和上腔静脉的导管。

1.5 穿刺后的原因 局部皮肤反应。穿刺点局部感染或皮肤过敏也可导致穿刺点渗液，患者穿刺点红、肿、热、痛，并有炎性渗出，系局部组织炎症反应导致组织渗液；贴膜下皮肤瘙痒，伴红斑水疱等皮疹，系局部组织变态反应导致组织渗液［3］。

2 渗液的性质和程度判定

PICC渗液的性质暂无文献报道，伤口渗液分为血清性、血性、浆液性、脓性四类。笔者认为，渗液可分为以下几类：淋巴液、组织液、血液、药液、炎症反应性渗液以及以上几种的混合液。临床主要根据Mulder［9］提出的标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。无渗出指24h更换的纱布干燥；少量渗出是指渗出量少于5mL／24h，每天更换1块纱布；中等渗出是指渗出量在5～10mL／24h，每天至少需要1块纱布但不超过3块；大量渗出是指渗出量超过10mL／24h，每天需要3块或更换更多纱布。

3 PICC渗液预防及处理措施

3.1 评估病情 对于PICC置管患者，穿刺前要充分评估患者病情，完善各项检查，特别注意患者出血时间、血小板等凝血功能、血常规白细胞数量、肝功能状况，充分补充白蛋白、血小板，提高血浆胶体渗透压，防止液体渗出。了解患者有无使用抗凝药物及血管活性药物的病史。

3.2 材料选择 穿刺置管前，应尽量在保证药物输注的情况下选取管径较小的导管。多采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC 3F 或4F 规格的导管，用思乐扣锁扣固定好导管的固定翼，贴膜则选用3 M 透明贴膜［10］。

3.3 穿刺部位选择 最好选择粗、直且静脉瓣少的右侧静脉路径，如贵要静脉，肘正中静脉、头静脉等。

3.4 严格操作步骤 操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则［11］和浙江省护理中心制订的PICC操作程序［12］。遵循无菌操作原则，动作轻柔、准确，穿刺置管确保一次性完成，谨慎操作，避免多次穿刺。

3.5 根据渗液的不同性质采用不同的处理措施

3.5.1 血液性渗出 血管选择贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉粗、直，静脉瓣较少，为首选穿刺静脉，插管时宜选择右侧路径，因左侧路径较长且弯曲，插管时难度较大而容易损伤血管内膜，增加并发症的发生。穿刺完毕后小纱布敷置针眼，局部按压30～60 min，适当限制穿刺侧肢体的活动程度，并用自粘弹力绷带加压包扎1～5d，穿刺侧肢体避免提取重物及大幅运动，可穿袖口宽松的棉质衣服［13］。部分因针眼较大引起渗血渗液者，贴膜可在PICC置管24h后更换，以后每3d或每周更换贴膜1次，出现潮湿、脱落等情况应随时更换，但穿刺48h内应避免反复更换敷贴影响穿刺点的愈合。48h后还有渗血、渗液者，用云南白药或凝血酶粉或明胶海绵敷于针眼，可止血、止痛、促凝血，促进针眼愈合。有报道［14］表明，PICC 置管后穿刺点采用明胶海绵局部按压止血，可明显减少24h内出血的发生率。应用自粘弹性绷带方法能有效预防PICC术后渗血，其具有压力可调节、透气好、顺应性强、不影响关节活动等优点。使用过程中严密观察患者穿刺侧上肢的皮肤颜色，注意观察有无苍白、发紫、肿胀等现象，随时调节自粘弹性绷带的压力。注意调节好绷带的长短及松紧度，不宜过紧或过松［15］。

3.5.2 淋巴液性渗液 穿刺时应注意穿刺点的精确选择。最佳穿刺点为肘窝下二横指处，穿刺点过低则血管相对较细，为防止引起血液回流障碍致渗液发生，操作者应熟悉静脉走向，熟悉解剖位置，静脉与周围组织的关系，明确体表位置，避免误伤淋巴导管。传统操作中将体外导管放置呈“S”形弯曲固定于穿刺点内侧，以降低导管拉力，避免导管在体内外移动［16］。笔者在实际操作过程中，发现此种体外穿刺导管放置渗液发生率高，故采用体外导管在穿刺点外侧呈“L”形或“S”形弯曲固定。此法可在体外压迫穿刺血管的伴行淋巴管，减少淋巴液的外渗。

3.5.3 组织液性渗液 穿刺点顽固性渗液，传统的处理方法是在置管后将一小块无菌纱布覆盖以穿刺点为中心的上方，再覆盖3 M 透明敷贴按压穿刺点一段时间。临床上也有应用海藻盐治疗穿刺点渗液，替换无菌纱布，效果明显。

3.5.4 药液性渗液 多与导管弯折磨损、导管破裂有关。操作时注意检查导管完整性，一边冲管一边缓慢拉出导管，发现有破裂口时，修剪导管破裂处并更换连接器［17］，如导管破裂明显，需更换导管，重新穿刺。

3.5.5 炎性渗液 如发生穿刺后穿刺点局部感染，或穿刺点周围皮肤出现过敏性皮疹，应在换药时于穿刺点及周围炎症皮肤上涂少量莫匹罗星软膏或金霉素眼膏再覆盖纱布及透明贴膜［18］。局部皮疹可在换药时外用糠酸莫米松软膏或丁酸氢化可的松软膏以缓解症状，必要时口服抗过敏药物或口服少量糖皮质激素药物，皮疹消退后渗液停止。有实验［19］表明，使用藻酸盐敷料，可以预防导管相关感染和皮肤不良反应。

3.5.6 混合性渗液 以上几种处理措施的综合处理，判断混合液为何种性质为主，针对性地处理。若考虑纤维蛋白包裹，可采用导管堵塞后的处理方法，使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘，必要时给予肝素静脉用药［20］。

3.6 心理护理 在积极采取措施的同时，用亲切语言来安抚患者；多沟通接触，消除患者的消极心理，选择适当时机解释PICC 渗液可能与患者体质、营养不良、皮下组织松驰等自身原因有关，讲解积极治疗后渗液消除的病例，增强患者的信心，取得患者及家属的支持和配合。

4 小结

PICC 穿刺部位渗液与患者自身疾病因素、穿刺操作因素、导管相关因素、纤维蛋白鞘形成、穿刺后皮肤反应等诸多因素有关。因此，在操作过程中，应严格按照操作步骤无菌操作，从技术层面上克服失误，做好穿刺后相关处理。在PICC 渗液后，勿盲目拔管，仔细分析渗液原因，逐一排查。若通过处理仍有持续渗液，但无局部不良反应，应加强观察，继续使用原导管。同时，在整个处理过程中，要做好患者的心理疏导，取得患者及家属的支持理解，积极配合处理。

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