癌痛患者应用芬太尼静脉自控镇痛滴定多瑞吉的护理

赵云 孟爱凤 马圣香 王叶苹 羊波

（江苏省肿瘤医院疼痛科，江苏 南京210009）

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验［1］。在初次诊断为癌症的患者中，约25%的患者正在经历疼痛，而正在接受肿瘤治疗的患者中，疼痛的发生率高于75%，癌症生存者中慢性疼痛的发生率约为33%［2］。阿片类药物是癌痛药物治疗的基石。NCCN癌痛临床实践指南推荐在未用过阿片类药物的患者初始使用阿片类药物前或阿片类药物已耐受患者疼痛控制不佳时都应进行滴定［3］，目前的滴定药物一般选用吗啡。早在2001年，Kornick等［4］针对15例癌痛患者进行了芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）滴定芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）剂量的尝试，证明按照1∶1的转换率和超过12h的2步连续静脉输注（CII）降速法由芬太尼CII转换为多瑞吉是一种安全有效的方法。但以后鲜有相关报道。我科于2011年12月－2014年3月对中重度癌痛患者32例，采用开放非对照试验，使用芬太尼PCIA滴定多瑞吉治疗癌性疼痛，研究结果证明，芬太尼患者静脉自控镇痛滴定多瑞吉安全、有效、简单易行，并能迅速缓解爆发痛，值得临床推广。现将护理过程报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2011年12月－2014年3月江苏省肿瘤医院疼痛科中重度癌痛（NRS评分≥4分）的住院患者32例。男性23例，女性9例；年龄37～79岁，中位年龄58岁；均有病理或影像学检查确诊为恶性肿瘤。阿片类药物未耐受患者13例，已耐受患者19例。

1.2 方法 使用电子PCA泵（美国Smith公司生产）行芬太尼PCIA滴定。根据患者全身状况和疼痛情况设置背景量6.25～12.50μg／h、冲击量（bolus量）12.50～25.00μg（背景量的1～2倍）、锁定时间5min的静脉持续泵注模式，首先给予患者25.00μg芬太尼的负荷量，PCIA开始1h后再根据患者的芬太尼已用量和一般疼痛NRS评分调整泵速和冲击量（NRS 0～3分，将平均每小时已用量设为背景量：NRS 4～6分，将平均每小时已用量增量25%～50%设为背景量；NRS7～10分，将平均每小时已用量增量50%～100%设为背景量）。Bolus量随背景量的调整而调整，并总是背景量的1～2倍，密切观察不良反应及疼痛评分；第2天：评估患者疼痛情况、记录静脉芬太尼已用量和滴定时间，据此计算出芬太尼平均每小时用量换算成多瑞吉外用。自多瑞吉贴6h后停止静脉泵注并保留bolus模式，或者暂不转换为多瑞吉而根据芬太尼平均每小时用量调整芬太尼PCIA泵速及冲击量。第3天：将累计bolus量折算成每小时芬太尼用量换算成多瑞吉外用（方法同前），或者记录泵速，并随之调整冲击量。依法逐日调整剂量，直至一般疼痛NRS评分≤3分且爆发痛≤3次／d或滴定满1周。滴定期间如果出现不良反应，予以对症处理。如无明显缓解且疼痛NRS≤3分，则考虑将滴定剂量下调25%，并继续评估滴定［5］。

1.3 评价标准 滴定成功：转换为多瑞吉后维持72h，一般疼痛NRS评分≤3分且爆发痛≤3次／d。滴定失败：转换为多瑞吉后不能维持72h，一般疼痛NRS评分≥3分且爆发痛≥3次／d，如因不良反应无法耐受而中断滴定亦视为滴定失败。

2 护理

2.1 生命体征的监测 患者使用芬太尼静脉自控镇痛滴定开始即给予持续心电监护，动态监测患者生命体征，血氧饱和度（SPO2）的变化，尤其关注患者是否有心动过缓（HR＜50次／min）和呼吸抑制现象（呼吸频率＜8次／min）的发生。本组1例二尖瓣关闭不全的77岁高龄患者，在滴定次日晚PCIA泵速25.00μg／h、冲击量50.00μg／次时出现胸闷、心慌、心率增快、血压升高等症状，立即给予吸氧5L／min，将泵速和冲击量下调后症状缓解。

2.2 系统化的健康教育 本组患者入院后即建立我科室自制的疼痛健康教育项目表，结合科室的健康宣教手册、健康宣教卡、健康宣教栏等给予患者系统化的健康教育，同时针对患者治疗前、治疗中、治疗后等不同时间段突出的问题，给予相应的强化健康教育，从而提高患者治疗的依从性和有效性。

2.2.1 阿片类药物的正确认识 阿片类药物是控制癌性疼痛的主要药物，害怕对阿片类药物成瘾、对癌痛治疗存在的误区是直接影响有效控制疼痛的主要因素；患者的顾虑主要集中在药物的不良反应和担心药物成瘾两个方面。在护理过程中，首先护理人员告诉患者及家属阿片类药物是治疗晚期癌痛的基石；其次向患者正确解释药物耐受性、身体依赖及药物成瘾的区别，告诉患者及家属阿片类药物用于疼痛治疗导致成瘾非常罕见。在一项对1.2万例接受强阿片类药物治疗患者的大型调查中，仅发现4例患者发生了阿片类药物成瘾［6］。

2.2.2 帮助患者建立正确的疼痛管理行为 患者疼痛知识和态度决定了患者的用药行为。而临床实践中，护士作为癌痛管理的主要教育者和指导者，通过教育增加患者疼痛用药的知识和改变患者对疼痛治疗的态度，进而改变其疼痛管理行为也得到了证实［7］。有报道［8］对大量通过疼痛教育来促进患者的疼痛管理行为而改善疼痛控制效果的研究进行回顾与综合分析，指出完整的疼痛教育可以促进癌痛管理行为的改善，在疼痛控制效果上也得到了体现。在护理过程中，首先教会患者及家属正确管理及使用镇痛泵，尤其强调患者是唯一允许按压泵给药按钮的人，不允许家属、护工等其他人按压给药按钮，教会患者按压给药按钮的时机是疼痛时或进行使疼痛明显加剧的活动之前，以实现安全给药及提高镇痛效果。其次，告诉患者及家属进行安全风险自我管理。患者使用阿片类药物会出现眩晕、视物模糊、低血压等不适，跌倒（坠床）风险系数高。在起床、入厕等活动时动作要缓和，家属给予陪同，杜绝药物使用过程中出现跌倒发生。再者，重视自身整体痛的评估及管理，本组患者均教会正确使用心理痛苦温度计［9］（0～10分，0分表示无痛苦，10表示极度痛苦）及数字疼痛评估法（0～10分，0表示无痛，10分表示剧烈疼痛），心理痛苦温度计评分达4分及以上请心理专科医生会诊。疼痛数字评分达4分及以上即给予bolus量干预。本组患者通过系统化的健康教育，提高了患者治疗的依从性和有效性。

2.3 准确的疼痛评估与滴定记录 疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员不能想当然根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出论断。主动、客观、连续地评估疼痛及记录，可为医生制定疼痛治疗方案提供信息，以确保治疗方案的有效进行。在滴定过程中，准确的疼痛强度评估与滴定记录是保证有效剂量调整的基础。本组患者在滴定过程中使用我科室自行设计的自控镇痛泵（PCA）滴定治疗记录单，详细记录时间、治疗时段（PCIA、PCIA＋多瑞吉）、持续剂量（背景量）、追加剂量（bolus量）、锁定时间、剩余剂量、实际给药次数、企图给药次数、NRS（疼痛强度数字评分法）评分，记录者签名。

2.3.1 疼痛强度评估 本组患者均使用数字分级法（NRS）进行疼痛强度的评估，滴定治疗或疼痛评分＞3分，每2～4h评估一次，发生疼痛随时评估；调整持续剂量或予追加剂量后，15～30min评估一次，患者入睡不评估。

2.3.2 滴定记录 本组患者均使用本科室自行设计的自控镇痛泵（PCA）滴定治疗记录单，滴定初始每小时记录一次，疼痛控制稳定（NRS≤3）2～4h记录一次；班班交接；调整持续剂量或予追加剂量及时观察与记录；治疗中鼓励患者变换体位或下床活动，以评估患者在变换体位或下床活动后是否出现疼痛需要追加剂量，为剂量调整提供准确信息，保证患者在日常生活、行走等情况下疼痛控制良好，从而提高患者的生活质量。本组3例患者卧床时疼痛均控制在0～2分，下床活动即出现疼痛＞3或以上，及时给予调整剂量，保证了剂量合理转换。

2.4 不良反应的观察与护理

2.4.1 观察 芬太尼的一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压等，但静脉给药尤其是大剂量静脉给药时，可能出现胸壁肌肉强直、意识丧失、呼吸抑制、心动过缓、呛咳等并发症，为保证治疗安全，应动态观察患者用药期间的不良反应，为护理及治疗提供依据。本组患者均建立了不良反应观察表，包括恶心、呕吐、头晕、嗜睡、便秘、排尿困难、多汗、谵妄、口干、肌阵挛、瘙痒、皮疹、肌强直、意识丧失、呛咳。表格从滴定治疗开始使用，直至转换结束，出现不良反应及时与医生沟通，及时给予处理。

2.4.2 护理 （1）安全风险管理：在用药3d内或追加剂量时，患者易发生头晕、嗜睡，加之癌痛患者多存在营养摄入不足，肿瘤消耗致体质虚弱等，因此护理此类患者应高度重视安全风险管理，加强跌倒（坠床）危险因素－Morse评估、压疮风险评估。本组患者床头均挂滴定标识、防跌倒警示牌、防压疮标识等，给医护人员以提醒，同时反复做好患者及家属安全管理宣教工作，让患者及家属共同参与安全风险管理，以杜绝或降低安全风险的发生。（2）胃肠道不良反应管理：阿片类药物使用恶心、呕吐发生率约25%，便秘发生率95%～100%，前者持续时间约3～5d，多在一周左右耐受，后者长期不耐受，且常随着阿片类剂量的增加而加重［1］。轻者做好评估、给予饮食指导、非药物措施指导，重者给予药物处理，并做好药物使用指导。本组1例患者因严重恶心呕吐不能缓解而放弃芬太尼滴定，停止滴定后症状即消失，而该患者原来长期每天口服美施康定60mg，除便秘外未发现明显不良反应，提示机体对不同阿片类药物的不完全交叉耐药性。（3）其它不良反应护理：本组36例患者芬太尼最大泵速300.00μg／h、最大冲击剂量300.00μg／次、平均每小时最大消耗量306.67μg／h，无胸壁肌肉强直、意识丧失、呛咳等并发症发生。芬太尼还被认为与诱导中的癫痫样抽搐有关［10］，这种表现为肌阵挛的现象，是由于阿片类阻断了起源于皮质的抑制性运动神经通路，或可进一步表现为肌强直。本组1例患者在完全转换为多瑞吉时睡觉时出现轻度肌阵挛，未予特殊处理。1例患者在PCIA治疗时出现胸闷、心慌、心率增快、血压升高等，考虑与患者自身高龄、二尖瓣关闭不全和阿片类药物未耐受有关。因此在滴定期间，尤其是有循环呼吸系统基础疾病患者，应延长心电监测的时间。

3 小结

卫生部医政司2011年－2013年在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，旨在提升医务人员癌痛规范化治疗水平，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性，使越来越多的癌痛病人得到合理的治疗，提高患者的生活质量。我院疼痛科是第一批“卫生部癌痛规范化治疗示范病房”，在规范化癌痛治疗与护理中取得长足进步。本研究的目的旨在对癌性疼痛患者应用芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）滴定芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）剂量的安全性和有效性进行临床观察，结果显示，芬太尼PCIA滴定多瑞吉安全、有效、简单易行，并能迅速缓解疼痛，护理人员在滴定过程中有效的观察和护理，对患者滴定治疗的依从性和有效性、准确的剂量调整以及不良反应的预防和处理起到重要的作用。

（本文得到李捷主任、杨扬主任的指导，特此致谢！）

［1］卫生部医政司.卫生部《癌痛规范化治疗示范病房》培训教材2011：6.

［2］National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer［EB／OL］.［2012－03－27］.http：／／www.nccnchina.org／nccn－guidelines－china.aspx

［3］NCCN.Clinical practice guidelines in oncology－adult cancer pain［EB／OL］.2013［2013－08－12］.http：／／www.nccn.org／professionals／physician＿gls／pdf／pain.pdf.

［4］Kornick CA，Santiago－Palma J，Khojainova N，et al.A safe and effective method for converting cancer patients from intravenous to transdermal fentanyl［J］.Cancer，2001，92（12）：3056－3061.

［5］杨扬，李婕.等癌痛患者芬太尼静脉自控镇痛滴定芬太尼透皮贴剂的临床观察［J］.临床肿瘤学杂志，2013，18（12）：1121－1125.

［6］周宜霞，王林.疼痛护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：225.

［7］Ward S，Donovan HS，Owen B，et al.An individualized intervention to overcome patient－related barriers to painmanagement in women with gynecologic cancers［J］.ResNurs Health，2000，23（5）：393－405.

［8］Jho HJ，Myung SK，Chang YJ，et al.Efficacy of pain education in cancer patients：A meta－analysis of randomized controlled trials［J］.Support Care Cancer，2013，7（21）：1963－1971.

［9］张叶宁，张海伟，宋丽莉.等.心理痛苦温度计在中国癌症患者心理痛苦筛查中的而应用［J］.中国心理卫生杂志，2010，24（12）：897－902.

［10］王伟鹏，李立环.临床麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：295－296.