远端胆管癌的临床诊治进展

王红飞 薛建峰 许旭 夏晓波 赵龙栓

(郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科 河南 郑州 450002)

远端胆管癌是一种较为少见的恶性肿瘤，恶性程度较高，因多数研究将肝内胆管癌、肝外胆管癌及胆囊癌一起统计，因此其确切发病率难以确定，粗略统计发病率约为0.4%［1］。多数研究认为肝内胆管癌发病率有上升趋势，而肝外胆管癌，包括远端胆管癌的发病率却有下降趋势。但无论哪个部位的胆管癌，亚洲国家远端胆管癌的发病率较西方国家高［2］。目前远端胆管癌病死率仍较高，且因其早期诊断较为困难，晚期治疗效果欠佳，其诊断与治疗仍是临床研究的热点。

1 病因及危险因素

诱发胆管癌的一些危险因素已基本明确，但确切病因仍未发现，如肝胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管囊性扩张症，肝吸虫，乙型、丙型病毒性肝炎，致癌剂等，新的危险因素也相继被发现，Tyson 等［3－4］认为涉及胆道的操作、慢性肝脏疾病(包括酒精性肝病和非特异性肝硬化)、内分泌紊乱(包括Ⅱ型糖尿病及甲亢)甚至吸烟也是胆管癌发生的危险因素。国内的一些有关胆管癌的病例对照研究［5］和荟萃分析也支持上述危险因素，但有差别。亦有研究认为胆管结石、肝硬化和乙型病毒性肝炎感染是肝内胆管癌发生的危险因素，而糖尿病、胆囊结石、胆管结石和胆囊切除史为肝外胆管癌包括远端胆管癌发生的危险因素，胆管结石是胆管癌发生的共同危险因素，不同部位胆管癌的危险因素有差别，王昊陆等［6］的研究也发现不同部位胆管癌的病因学有差别。但这些危险因素还不足以指导危险分层的疾病监测。Razumilava 等［1］认为各种原因导致的胆管慢性炎症及胆汁淤积使胆管上皮细胞各种增值信号链组分激活是导致胆管癌的共同分子机制。

2 临床诊断

2.1 临床表现及体征 远端胆管癌与其他壶腹周围癌表现相似，典型的临床表现主要为无痛性黄疸，其他临床表现还包括皮肤瘙痒、白陶土样便、茶色尿。虽然单纯胆道梗阻很少导致胆管炎，但早期胆管肿瘤患者仍会有腹部不适等表现［7］。远端胆管癌早期无特殊体征，至中晚期形成比较严重的胆道梗阻时出现皮肤巩膜黄染、无痛性胆囊肿大等较为典型的胆道梗阻特征，以及消瘦、腹水、恶病质的非典型体征。但对于远端胆管癌合并有胆总管结石患者，会出现发热、寒颤等胆管炎表现［8］。

2.2 实验室检查 远端胆管癌患者血液学检查可提示肝功异常，包括胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶升高，最终导致肝转氨酶升高。肝胆胰外科学(第4 版)提示胆红素升高的水平可能对于胆道的良恶性梗阻有一定的鉴别意义。有研究认为胆红素升高水平与碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高的相关性可能对于良恶性梗阻有提示作用，尤其是对胆总管结石患者［9］。多种肿瘤标志物的检测也用于远端胆管癌的评估，包括CA199，CEA，CA125，CA50，CA242，CA153 等，多数研究认为CA199 的早期诊断价值较高，多种肿瘤标志物的联合检测可提示远端胆管癌的检出率。但也有研究认为CA199 对于胆管癌的早期诊断无价值，仅对晚期胆管癌患者有无远处转移及是否合并有腹水有一定的诊断价值［10－11］。也有研究对胆汁内CA199、CEA等肿瘤标志物进行测定，表示可提高胆管癌的诊断率［12］。另外，胆总管结石合并胆管炎也会伴有肿瘤标志物的明显升高，对于胆管结石伴有远端胆管癌(漏诊病例)患者，即使肿瘤未处理，术后肿瘤标志物在胆道梗阻解除后亦会明显降低，甚至正常。有研究认为，对于原发性胆管炎患者，治疗后碱性磷酸酶降至正常后发生胆管癌的可能性较低［13］。因此，某些胆管癌合并其他病变，特别是结石，对于某些指标的动态监测及前后对比可能有助于发现早期胆管癌。相关基因的检测也在胆管癌的筛查中，包括癌基因、抑癌基因以及染色体变异等，但对胆管癌的诊断价值有待于进一步研究［14］。

2.3 影像学检查 临床实验室检查提示梗阻性黄疸的下一步影像学检查主要包括彩超、CT、MRI(MRCP)以及其他有创检查，如内窥镜、经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等，目的是为了明确诊断肿瘤周围组织情况是否有远处转移等。

彩超是远端胆管癌的首选检查，可以发现有无肝内、肝外胆管扩张，对胆总管囊肿、胆管结石等也很敏感，可以观察是否有淋巴结肿大及血管情况。有报道称超声对梗阻性黄疸的病因诊断正确率约为78.8%［15］。但因胆总管下端的解剖位置关系及肠道气体影响，有时难以观察到胆总管下端肿块情况，另外彩超的诊断准确性与操作者关系较大。CT 对于评估局部扩散、血管浸润、淋巴结转移等手术可切换与否能提供客观信息，增强CT 还可以观察到胆管病变的部位、长度，以及血管分布情况，为手术方案的制定提供可靠的依据，对胆管癌的诊断率约为85.7%［16］。MRI 尤其是MRCP 可清楚的显示胆管管腔的形态学变化，从而间接的提示病变部位、胆管壁等病理改变，对远端胆管癌的诊断有特殊诊断价值［17］。另外，因MRI 可实现多序列扫描，其中磁共振扩散加权成像(DWI)在体部的应用成为研究热点，有研究认为肿瘤的表观弥散系数值与肿块的良恶性有关，可能为胆管癌的诊断提供更好的影像学诊断方法［17］。上述影像学检查的远端胆管癌影像学的共同表现通常为肿大胆囊并伴有肝内外胆管扩张，而肝门部胆管癌通常仅伴有肝内胆管扩张，而胆总管基本正常，胆囊通常伴有萎缩。但有时候这些影像学检查仅能明确梗阻的部位，不能明确梗阻的具体原因。当这些影像学检查无法明确梗阻的具体原因时，下一步较合适的为胆道造影及内窥镜等有创检查方法。

内窥镜逆行胆胰管造影(ERC)和经皮肝穿刺胆道造影(PTC)都可以对整个胆道系统进行清楚的显示，同时也可以对远端胆管肿瘤进行定位，必要时还可以实现肿瘤的组织学检查取材以及进行术前减黄、介入治疗等对症处理［18］，且报道称对远端胆管癌的良恶性病变的定性准确率较超声和CT 高［19］。经口胆道镜可指示胆总管黏膜形态，对胆总管下段癌的诊断具有较高的价值［20］。随着腹腔镜及经T 管胆道镜的应用，在行术中及术后胆道镜多次发现胆总管下段癌的报道，提示胆道镜发现胆总管下段癌的诊断价值［21］。

3 治疗

远端胆管癌的治疗方式主要是以手术为主的综合治疗，远端胆管癌最终将导致阻塞性黄疸。无论是根治性手术胰十二指肠切除术，还是减黄手术，包括胆肠吻合术和介入手术等，目的之一便是解除患者黄疸，提高生活质量，延长生存期。

3.1 手术治疗 远端胆管癌的根治性手术方式为胰十二指肠切除术，也是唯一可治愈远端胆管癌的治疗方式。对于可切除的肿瘤及可耐受根治性手术患者均应考虑实施胰十二指肠切除术。多数研究认为术后的生存时间与手术方式、切缘情况、淋巴结转移情况以及肿瘤的TNM 分期等有关［22－23］。因此，目前胰十二指肠切除术的要点在于达到R0 切除以及减少相关并发症［24］。而对于是否实施术前减黄，仍存在争议。有研究认为黄疸指数较高可增加术后并发症，但术前减黄与否对患者病死率和并发症的发生率无影响，术后并发症的发生率可能与操作者的技术及熟练程度有关［25］。另外，随着腔镜技术的发展也可以选择腹腔镜下胰十二指肠切除术。

3.2 介入治疗 对于不能行根治性手术患者，可选择胆肠吻合等姑息性手术及经介入方法放置支架。通常认为预计生存期大于3 个月可考虑行胆肠吻合术。美国一项研究发现，经内镜放置支架的费用明显低于手术治疗，且可以获得较长的生存期［26］。另外，研究发现可对于无法完整切除肿瘤的患者实施局部抗肿瘤治疗，包括经外引流管胆管内后装放疗、多极射频消融及动脉药盒局部化疗栓塞等，可延长患者的生存期［27］。

3.3 其他治疗方式 胆管癌的其他治疗方式包括化疗、放疗、生物治疗等，但效果均欠佳，相关研究也较少。2010年，英国国家癌症研究所根据ABC－01 和ABC－02 临床试验的结果建议采用吉西他滨与顺铂联合治疗晚期胆管癌，国内相关研究亦证实以吉西他滨为主，单药或联合铂类等药物进行胆管癌的化疗可提高患者的生存期［28］，亦有研究显示放疗对胆管癌的姑息性治疗有很大的治疗价值［29］。

4 结语

胆管癌目前的治疗效果总体来讲并不理想，早期诊断也较为困难，但随着诊断新技术、更多辅助治疗与手术相结合的临床试验结果公布及新的化疗药、分子靶向药物的研制，相信对胆管癌的诊断及治疗会有大的帮助，从而改善胆管癌的预后。

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