永久希氏束起搏98例的术后护理

方建梅，吴福连，王美兰，苏 兰

（温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000）

随着起搏工程技术的不断发展，起搏治疗适应证的不断拓宽，现已逐步成为缓慢性及快速心律失常、心力衰竭及肥厚性心肌病等的辅助治疗手段之一［1］。传统的右心室心尖部起搏（RVAP）使心室收缩不同步，长期RVAP可致心力衰竭、心房颤动的发生率及病死率增高［2－3］。希氏束起搏（his－bundle pacing，HBP）使心室激动的顺序和正常一样，左右心室收缩及左心室内收缩保持同步，是理想的真正意义上的心室生理性起搏［4－5］。2011年2月至2013年4月，本院心内科对具有永久起搏植入指征的98例患者完成永久HBP 的植入，现将HBP植入术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有患者符合心脏节律异常装置治 疗 指 南（ACC／AHA／HRS2008 更 新 版）［6］，术前均签署知情同意书。本组98例，男59例，女39例；年龄38～88岁，平均（69.9±10.7）岁。病因构成：病态窦房结综合征27例，窦性伴房室传导阻滞（AVB）25例，心房颤动伴III°AVB 26例，心肌病心脏再同步化治疗（CRT）或心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT－D）20例。

1.2 植入方法［7］经股静脉送入一标测导管至三尖瓣环前间隔部，外接多导电生理仪，标测到较大的希氏束。HBP导线静脉入路采用左头静脉或左腋静脉进入，使其头端接近并指向希氏束标测导管头端，将导线从指引导管内“刺”向局部组织，如导线记录到大的希氏束、成功进行HBP，则顺时针旋转以固定，然后撤指引导管至高位右心房，调整导线张力，测定各参数。

1.3 结果 98例患者均成功植入永久HBP，术后恢复良好，均达到较好的治疗效果。其中3例心房颤动伴AVB的心力衰竭患者在永久HBP后近期和远期心功能情况较术前都有好转，1 例I类CRT 适应证患者进行HBP 后出现超反应，术后6个月心脏几乎恢复正常，1例患者术后出现中等量心包积液，未予处理自行吸收。

2 术后护理

2.1 术侧肢体护理 术后协助患者取平卧位，以沙袋压迫起搏器创口局部6～8h，术侧上肢制动12h，绝对卧床休息24h。HBP 植入术患者需经右侧腹股沟股静脉植入导管进行三维定标，此处有一穿刺创口，予压迫止血2h，制动6h，注意观察有无渗血、血肿情况。24h后取半卧位，床上适量活动，并指导患者进行上肢和肩关节活动，以防止因长时间制动造成术侧上肢疼痛。根据患者恢复情况鼓励24h后下床活动，减少腹胀、便秘、腰背酸痛、烦躁的发生率［8］。患者术前在左肘部贵要静脉植入浅静脉留置针，以便在穿刺左腋静脉时经造影提高成功率，术后及时拔除留置针，以提高患者的舒适度。告知患者术后6周内术侧上肢避免抬举过重物品，以防电极移位，6周后可逐步恢复正常活动，术后1个月内避免头颈、右上肢大幅度活动。本组2例患者因长时间制动引起术侧肢体疼痛，护士协助被动运动后缓解。

2.2 监护管理 术毕即描记12导联心电图，观察是否为起搏心律。心电监测24～48h，密切监测脉搏、心率、心律、心电变化及自觉症状，尤其关注心电图中QRS 波形情况，了解HBP 的效果。出院前常规程控起搏器功能，必要时拍摄胸片，及时发现有无电极导线移位。HBP植入电极时为“旋”入心肌，一般不易发生电极脱落。本组1例在术后第2天出现起搏信号与QRS波分离，及时报告医生，重植电极后恢复正常。

2.3 病情观察 向手术医生了解患者的术中情况，术后给予心电血压监护，若患者出现胸闷、面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状或迷走神经反射，高度警惕心脏压塞的发生［9］。密切观察心力衰竭患者有无胸闷、气促等症状加重现象。观察有无创口渗血、血肿，注意局部有无红肿热痛等感染情况，监测体温，术后1～3d可出现低热，一般不超过38.5℃。术后第2天予换药1 次，观察起搏器囊袋有无出血或血肿，一般术后7d拆线，常规应用抗生素1d，预防感染。本组未出现术后感染现象；3例心房颤动患者因术前使用华法林抗凝，虽经术前停药，仍在术后出现囊袋血肿，2例予延迟间歇压迫后自行吸收，1例予囊袋血肿抽吸，植入皮瓣引流并间歇压迫，延长抗生素使用时间、加强换药后未出现感染现象，3d后去除皮瓣；1例患者术后出现中等量心包积液，未予处理自行吸收；3例心力衰竭患者术后症状明显缓解。

2.4 生活护理 嘱患者穿棉质、宽松病员服，以免对创口及起搏器产生过度的压力。指导患者保持起搏器植入处的皮肤清洁，避免碰撞，洗澡时勿揉擦，体质消瘦或胸部皮下脂肪少的患者洗澡时注意用一只手固定起搏器，另一只手清洗皮肤，以防止早期用力后造成的起搏器移位［10］。给予高蛋白、高膳食纤维、高维生素的清淡易吸收饮食，增加营养，促进创口恢复，防止便秘。

2.5 健康指导 指导患者妥善保管并随身携带起搏器卡，便于出现意外时为诊治提供信息。告知患者避免强磁场和高电压的场所，但家庭生活用电一般不影响起搏器工作。教会患者每天自测脉搏2次，出现脉率比设置频率低10%或再次出现安装起搏器前的症状应及时就医。定期随访，出院后半年内每个月随访1 次，以测试起搏器功能；情况稳定后每半年随访1次，接近起搏器使用年限时，缩短随访间隔时间，在电池耗尽前及时更换起搏器。

3 小 结

HBP比心尖部起搏具有更好的心电生理学和血流动力学效应，对心脏功能影响小。HBP 植入术后精心的护理也是手术成功的关键，因此，术后做好术侧肢体的护理，术后24h内绝对卧床休息，24h后循序渐进地恢复正常活动；加强心电监护，密切观察心电图波形，注意病情观察；做好生活护理，重视健康指导，以促进患者术后恢复，减少并发症发生。

［1］汪小华，惠杰.心血管护理学［M］.北京：科学出版社，2004：369.

［2］张涛，商丽华，崔建，等.右心室流出道与右心室心尖部起搏对心室收缩同步性和心功能的影响［J］.岭南心血管病杂志，2013，19（1）：28－31.

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［7］吴高俊，苏蓝，方丹红，等.永久希氏束起搏临床应用［J］.中华心律失常学杂志，2012，16（4）：302－306.

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［9］周娟，卢东芳，袁丽华，等.起搏电极导管穿破冠状静脉窦导致迟发心脏压塞的抢救护理4例［J］.中国实用护理杂志，2006，22（3）：16－17.

［10］喻晓黎.永久性人工心脏起搏器植入术的护理［J］.基层医学论坛，2013，17（30）：3987－3988.