直肠癌根治极限保肛12例临床疗效分析

孟凡水，乐晓丽，刘 睿，阮长山，成忠了

(通山县人民医院普外科，湖北 通山 437600)

直肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤，近年来发病率有逐年增高的趋势，加强对超低位直肠癌根治极限保肛治疗的临床研究，对于提升患者的生存质量和远期效果具有积极的意义［1］。本文对12例直肠癌根治极限保肛手术治疗方式进行回顾性分析，疗效比较满意，避免了永久性的人工造口，使患者的生活质量得到改善，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 采用我院2010 年4 月到2014年1 月间12例超低位直肠癌住院患者，其中男8例，女4例;年龄46～69 岁，平均62.4 岁;所有患者术前常规电子结肠镜、肛门指检和取组织活检。肛门指诊示直肠后壁3例、侧壁5例、前壁4例;肿块距肛缘4.5cm 8例，4.0cm 3例，3.5cm 1例，均是以局限型隆起和溃疡型病变为主，且基底未固定，浸润部分＜1/2，活检病理报告均为直肠腺癌。

1.2 方法 所有患者均实施全麻，采取截石位，开腹手术或腹腔镜手术均实施保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除(TME)，在肠系膜下动脉根部行淋巴结和脂肪组织清扫，使用超声刀锐性解剖、分离直肠两侧至侧韧带，在完成全直肠系膜游离后，继续向下切断骶骨直肠韧带，到达盆底后向下分离肛提肌［2］，在病变组织上缘约15cm 切断乙状结肠。会阴手术组充分扩肛后，在肛缘周围约2.0cm 1 点、5 点、7 点、11 点处用7 号丝线将肛缘缝至外侧皮肤以显露肛管，距肿块3.0cm 与腹腔组配合离断肛管，移去标本，将近端结肠12 点和6点各缝合1 针，特别注意这里防止结肠扭转和缝合点不对称，然后将结肠近端从肛门拉出，引出的结肠12 点和6 点二根线与肛门对称缝合，完整缝合四周。做好止血和引流(盆腔引流管由左侧腹壁引出)，全部患者均行回肠末端预防性造瘘，防止吻合口漏的发生，降低手术风险和防范医疗纠纷。

2 结果

本次12例患者手术结果如下:术后病理报告均为直肠腺癌，切缘无肿瘤细胞侵润，无吻合口瘘的发生，切口感染1例，12例患者均治愈出院，3～6 个月后均行回肠末端造口还纳。术后对患者进行跟踪随访和化疗，除1例患者出现吻合口狭窄，经多次扩肛好转外，其它患者肛门排便功能均正常，远期恢复效果较好，生活质量明显提高。

3 讨论

近年来随着对超低位直肠癌极限保肛临床研究和实践的逐步深入，随着许多先进外科医疗器械和各种改进术式的不断出现，给超低位直肠癌患者带来了保肛的希望［3］，尤其是运用超声刀解剖、拖出式结肛吻合的应用，为超低位直肠癌患者可以在保留肛门功能的前提下实施手术，给患者带来了生存质量的明显改善。本组12例患者实施了极限保肛手术，均治愈出院，术后除1例患者出现吻合口狭窄外，其余均未出现严重的并发症，让患者维持了正常的排便功能，患者远期生存质量明显改善，取得了很好的治疗效果，为更多超低位直肠癌患者保留肛门提供了可能。

超声手术刀是通过超声刀头的超声效应和高频机械振荡，使组织被切开或者凝固、血管闭合，因此在处理盆底和肛管组织时使保留的组织无焦化，炭化，且在解剖时无烟雾，又易于残留组织的存活，不影响组织的愈合。这种术式的选择一定要综合考虑患者的身体情况和临床表现，根据肿瘤的形态大小，肿瘤的位置、活动度、浸润的范围、CT 和MRI 检查等，作出个体化治疗评估，采取这种术式的患者，一般情况尚可，肿瘤病灶比较局限，肿瘤直径＜4cm，侵犯肠管周径＜1/2，侵犯深度未突出到肠壁外，没有侵出肛门内括约肌、无远处转移或临近器官侵犯，特别注意不能追求极限保留原位肛门而放弃根治的原则。结肛手工吻合术式没有使用吻合器，有利于术后MRI 或CT 的检查［4］，同时可以降低手术成本和节约治疗费用。

综上所述，选择超低位直肠癌患者的极限根治保肛手术，制定个体化治疗评估方案，严格掌握手术适应证，采用超声刀技术进行盆底操作，根治性低位切除，手工结肛吻合，常规运用预防性回肠末端造瘘，这种术式能够保留超低位直肠癌患者肛门的功能，提升患者的生存质量，同时有效减少医疗纠纷。值得临床采取大样本对手术远期效果继续探讨。

［1］顾颖浩，蒋斌.超低位直肠癌保肛术54例治疗体会［J］.蚌埠医学院学报，2011，36(11):1217

［2］何坚沃，曾庆平，雷学明，等.双吻合器在低位直肠癌保肛术的应用［J］.按摩与康复医学，2012，3(7):15

［3］王锡山.低位及超低位吻合保肛手术及功能评价［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14(1):19

［4］王健宝.超低位直肠癌经腹肛门内括约肌切除术保肛手术的疗效分析［J］.医学综述，2012，18(19):3309