慢性病自我管理活动的调查研究—基于慢病管理专职人员视角

王敬伟，张 鑫, 李汝德

（山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001）

慢性病自我管理活动的调查研究—基于慢病管理专职人员视角

王敬伟，张 鑫, 李汝德

（山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001）

通过对河北省迁安市20个乡镇卫生院的慢病防治专职人员进行问卷调查，了解河北省迁安市目前慢病自我管理活动的开展情况及存在的问题，并针对存在的问题提出了合理化的建议，旨在推动河北省迁安市的慢性病防控工作进一步完善，同时也为其他地区的慢性病防治工作提供借鉴。

慢性病；自我管理；健康教育

慢病自我管理活动是以自我管理技能培训为主的健康教育，而非简单的知识传递。在管理中患者是积极的参与者，承担一定的自我保健职责，包括自我监测病情（血压值、血糖值），报告病情等；社区医生是患者的伙伴、顾问、老师，为患者提供建议[1]。医生患者相辅相成，共同参与，互为支持。

河北省迁安市于2012年开始慢性非传染性疾病患者的自我管理活动,要求每个乡镇在所辖区域范围内甄选出慢性病管理情况较好的村作为示范村，成立慢性病患者自我管理小组[2]。各个卫生院（社区服务中心）根据辖区服务人口数至少增设一名专职慢病防治人员，负责承担辖区慢病患者的登记建档、实施干预、预防管理、转诊和自我管理等。为了解迁安市慢性病自我管理活动开展情况，对迁安市20个乡镇卫生院的慢性病防治专职人员进行问卷调查。

1 调查对象与研究方法

1.1 调查对象

河北省迁安市20个乡镇慢性病管理专职人员。

1.2 研究方法

通过对20名乡镇慢病管理专职人员发放《慢病自我管理小组活动开展情况调查问卷》（每个乡镇一名慢病管理专职人员），了解河北省迁安市慢性病自我管理活动开展情况。运用Epidata软件录入数据，用SPSS 19.0建立数据库并进行统计分析。分析方法采用非参数的秩和检验，P＜0.05，有统计学意义[3]。

2 调查结果

2.1 活动基本情况

迁安市自2012年开始试点实施慢病自我管理活动。自我管理活动主要通过构建高血压自我管理小组和糖尿病自我管理小组两种方式实现。每个小组由1名专职管理人员和10～15名慢病患者组成，慢病管理活动每年开展6次。截至2014年8月，全市共有79个高血压自我管理小组，79个糖尿病自我管理小组，共计158个慢病自我管理小组。

2.2 慢病管理的实施情况

2.2.1 开展情况

20个乡镇中有12个乡镇能如期开展小组活动，8个乡镇不能如期开展。能如期开展活动的乡镇慢病管理人员认为，活动开展过程中50.0%的阻力来自于小组成员重视程度不够，16.7%的阻力来自于领导不重视，其他阻力占33.3%，包括农忙时活动时间不好协调、活动场地的变更、花费巨大等。不能如期举行活动的乡镇慢病管理人员认为，主要原因中小组成员重视不够占70.0%，没有固定场所和人力、物力耗费巨大各占12.5%。由于小组成员重视程度不够，参加活动的积极性不高，为了鼓励成员积极参与活动，每次活动中都要派发小礼品，因此造成了不必要的财力支出。此外，个别乡镇没有固定活动场所，也是导致活动不能如期开展的原因之一。2.2.2 慢病管理宣传情况

20个乡镇卫生院，在活动开展之前小组成员慢病知识平均知晓率为35.50%；经过慢病自我管理之后，慢病知识的平均知晓率为75.25%，差异有统计学意义（Z =-4.616，P＜0.001）。

2.2.3 高血压和糖尿病控制情况

调查显示，经过开展三年的慢性病自我管理小组活动，小组成员的高血压控制率[4]达到74.80%，糖尿病控制率[5]达到77.85%，健康行为形成率[5]达到77.20%。

2.2.4 专职管理人员对慢病管理活动的评价

调查显示，20个专职管理人员中，有15人认为慢病自我管理活动目前整体情况良好，但仍然存在不足，3人认为遇到的问题太多，难以继续开展，2人认为目前慢病自我管理活动开展的情况不好。

此外，专职管理人员中有14（70%）人认为慢病管理活动对于慢病的预防保健意义重大，6人（30%）表示慢病管理活动有意义但意义不大。对做好慢病自我管理活动最关键的这一问题，有7名专职人员认为是领导重视；9人认为是要做好宣传；2人认为是各部门相互配合；2人认为是工作人员的责任心。

3 讨论

河北省迁安市通过实施慢性病自我管理活动，帮助患者进行慢性病自我管理，提高病人、病人家属处理生活中面对各种健康及健康之外问题的能力, 从而改善居民生活质量和提高病人独立生活能力。经过此次调查可以看出，小组成员通过参加自我管理活动，对自身所患疾病的知晓情况显著提高，大部分成员的血压、血糖得到了很好的控制，自我管理活动取得了一定的效果。但是，在活动开展过程中，也存在着一些问题。

3.1 基层医务人员不足

乡镇卫生院和社区卫生服务中心集医疗、预防保健和健康教育于一身，是提供基本公共卫生服务的主体，但由于工作条件相对艰苦、待遇偏低等因素[6]，无法吸引高学历专业技术人员加入，人才也难扎根，一些新进的医学本科毕业生仅仅将基层岗位作为过渡，一旦取得相应资格后就调往上级医疗单位，造成基层普遍存在人员老化、青黄不接、专业技术人员严重不足等问题。人手少、任务重的矛盾尤为突出，导致了慢性病患者的管理率较低，治疗率和控制率得不到提高，同时也很难满足政府对社区卫生提出的对慢性病患者连续性全方位规范化的管理要求。如何使这种新型的慢性病自我管理模式与中国的国情相适应，并且配合医改，在有效缓解看病难、看病贵等问题方面发挥促进作用，仍然需要在自我管理的政策开发、资金投入、多部门合作等方面做进一步研究[7,8]。

3.2 对慢性病知识宣传不够，活动开展缺乏持续性

一些乡镇政府及卫生院对慢性病综合防治知识宣传不到位，居民健康意识不足[9]。慢性病患者自我管理活动的顺利开展离不开乡镇政府及乡镇卫生院的支持和配合，但目前有些乡镇在这方面还有所欠缺，宣传力度不够，缺少与村民必要的沟通和联系，一些乡镇卫生机构还是坐等式服务，服务效果不理想[10]，面对问题和困难主动调查研究不够，创新举措不多，过多依赖上级政策。以上种种原因造成很多村民认识不到自我管理对于慢性病防治的重要作用。村民参加自我管理小组活动缺乏积极性，使整体活动缺乏持续性。

3.3 部分领导重视力度不够

一些医院领导秉持传统观念，把全部精力投入到医疗业务中，忽略公共卫生的重要作用[11]，对慢性病的管理与控制也漫不经心，导致慢病防治专职人员短缺，多由其他科室的医务人员过来做兼职。这些人员由于不是专职人员，对慢性病自我管理活动不能全面系统的掌握，并推动其顺利开展。

4 对策及建议

慢性病自我管理项目是旨在帮助病人学会能有效管理各种慢性病的基本技能和自信心的、由志愿非专业人员授课的健康教育项目[12]。必须采取合理措施保障慢病自我管理活动取得良好效果，提高慢性非传染性病人的生活质量[13]，促进我国慢性病防治工作再上新台阶。

4.1 加大慢性病防治人力资源开发力度

随着我国慢性病患病率的不断上升，村民对慢性病防治服务需求在不断上升，而乡镇卫生人员素质不高，不能满足目前需要。欲全面推进慢性病自我管理活动，落实国家相关基本公共卫生服务，必须从决策层、慢性病防治专业队伍和非专业队伍三个层面共同加大慢性病防治人力资源开发力度[14]。

4.2 提高慢病自我管理小组活动含金量

慢性病的自我管理是一个互动的过程，指导医生是传授技术的责任人，须将慢病的常识深入浅出地传授给患者，同时结合自身的经验作通俗易懂的解释，以增强活动的凝聚力和吸引力。每次活动过程中，可以从小组成员的亲身经历中扩展出一个话题，引发一个热点问题讨论，维持和激发小组成员的交流兴趣，维持讨论气氛，展开互动，提高慢病自我管理小组活动的含金量[15]。

4.3 强化患者的参与意识

慢性病自我管理是指让病人学会管理自身所患疾病必需的一些技能之后, 在卫生专业人员的指导下, 承担一些管理慢性病的医疗和预防性保健活动[16]。增强患者对慢性病的科学认识及自我生活方式的有效调整，慢病自我管理才能进入良性轨道。让患者主动参与管理而不是“被管理”，是慢病自我管理取得实效的关键所在。由于传统的医疗习惯，患者习惯把慢病康复的话语权交给医生，而自己却懒得费心，“有困难，找医生”已经成为一种卫生习惯。从被动管理到主动管理是一个自我觉醒的过程，加快自我觉醒的过程，有赖于社会、医生和患者的共同努力。

[1] 彭 慧.上海市慢性病自我管理实施效果及可持续性发展研究[D].上海:上海复旦大学,2012.

[2] 张丽丽.社区高血压患者自我管理效果评价研究[D].北京：中国疾病预防与控制中心,2010.

[3] 苟 莉,俞 军,杨志明.正确应用医学科技论文统计学方法[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(11):925-927.

[4] 章炜颖.高血压社区防治管理指标与绩效考核研究[D].浙江:浙江大学,2007.

[5] 张雪燕.健康教育对高血压患者相关健康行为的影响[J].疾病监测与控制杂志,2010,4(9):572,574.

[6] 周 巍.基层卫生人才队伍的现状、问题与对策[J].中国全科医学,2010,13(3A):685-688.

[7] 黄砚萍,董建群.慢性病患者自我管理的政策发展[J].中国慢性病预防与控制,2012,20(2):222-225.

[8] 杨萍兰,朱 莹,崔恒平,等.浅谈慢性病的管理体会[J].保健医学研究与实践,2011,8(3):80-82.

[9] 赵秋利,秦俊华,李伟丽,等.社区居民健康意识与健康行为的调查[J].护理学杂志,2008,23(5):68-70.

[10] 魏占英.应用“共同学习”方法提高社区慢病管理服务能力的研究[D].武汉:华中科技大学,2009.

[11] 任 苒.公共卫生的作用及政府职责[J].医学与哲学,2005,26(8):7-10,41.

[12] LORIG K,SOBEL D,STEWART A,et al. Evidence Suggesting that a Chronic Disease Self- Management Program Can Improve Health Status while Reducing Hospitalization: A Randomized Trial[J].Medical Care,1999,37(1):5-14.

[13] 陈 英,王声涌,池桂波,等.高血压患者生存质量评价[J].第一军医大学学报,2005,25(11):1387-1389.

[14] 何婷婷,洪 倩.安徽省社区慢性病防治人力资源开发策略探讨[J].中华疾病控制杂志,2011,16(3):233-236.

[15］景玉芝,樊立坤,张兴平.基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨[J].中国医药指南,2013,11(8):367-368.

[16] Kenneth AH, Thomas LC. Self -Management of Chronic Disease Handbook of Clinical Interventions and Research [M] .Orlando Academic Press,1986.

（本文编辑：邹 钰）

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Research on self-management of chronic diseases－Based on the perspective of full-time staffs

WANG Jing-wei, ZHANG Xin, LI Ru-de
(Public Health School of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China )

Through investigated chronic diseases prevention full-time staffs in 20 township health centers by questionnaire survey in Qianan of Hebei province, to know current situation and problem of chronic diseases self-management actives. It puts forward reasonable recommendations, so as to improve chronic disease prevention working further, and as well as to provide reference for chronic disease prevention working in other places.

chronic disease, self-management, health education

R193.3

A

1003-2800（2015）08-0519-03

2015-03-19

王敬伟（1988-），女，河北唐山人，在读硕士研究生，主要从事卫生事业管理方面的研究。

李汝德（1960-）,男，山西寿阳人，硕士，教授，主要从事医院管理工作。