药品采购中"二价议价“现象分析

王 婕，符桂林，黎东生

（广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006）

· 卫生管理 ·

药品采购中"二价议价“现象分析

王 婕，符桂林，黎东生

（广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006）

药品招标采购制度实施过程中二次议价现象普遍存在。笔者从二次议价对药品价格与社会的影响角度，分析招标采购制度中二次议价产生的原因，提出政府应加快公立医院改革，采用量价挂钩或者单一货源承诺制的招标形式，加快建立各方面的监管机制，实行医药信息公开等措施来规范招标采购制度。

二次议价；影响；政策建议

从1999年开始试点实施药品集中招标采购政策以来，取得了许多成绩，如：药品价格得到有效控制，总体有所下降；药品行业进行了产业内调整；药品流通渠道更加规范和清晰，临床用药安全得到了保障等。但也必须看到药品集中招标采购在实施过程中存在被“异化”的现象——“二次议价”。本文通过分析“二次议价”存在的原因以及“二次议价”对药品价格与医药企业经营的社会层面影响，探讨规范药品集中招标采购制度的相关对策。

1 二次议价的定义及其存在形式

“二次议价”是指医疗机构在实际的药品采购中并未按照省级招标采购确定的中标价，而是私下与药品供应商进行再次议价，最终商议的价格比省级招标确定的价格要低，并按此价格进行采购[1-2]。许多省政府招标的运转模式大概可以归纳为：招标—确标—勾标。招标是企业在省级药品集中招标中中标；确标是市级卫生行政部门在省级中标品种中再次进行遴选，确定本市公立医院可以采购的品种和价格；勾标就是通常所说的二次议价，医院的管理层再在市级卫生局选定的品种中与企业进行隐性的再次议价。

药品集中招标采购成为了只是让企业能够获得药品销往医疗机构的门票，其确定的价格只是一个最高限价。中标药品能否在医疗机构销售使用以及销量的大小完全取决于中标企业在各个医疗机构的公关活动，各品种销量竞争重心由产品质量竞争和市场策略竞争转变为医院公关能力的竞争。卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发﹝2010﹞64号）对二次议价进行了明文规定：“医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次议价。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品”。

高州市人民医院曾因无财政补贴、收费低、医生收入远高于当地平均水平，在当时实现了消费者满意、医生受益、政府得益的“三赢”目标。但在2013年1月，中央电视台披露了广东省茂名高州市人民医院医生收20%的药品回扣的内幕后，颇受赞誉的“高州模式”一夜之间倒塌。实际上，高州市人民医院就是采取“跟标不跟价”做法，采购中标药品，但不执行中标价，而是通过二次议价压低采购价，从药品中获利。这种做法虽然降低患者负担，解决了高州市人民医院的收入问题，却违背发改委价格管理政策，也败坏了行风[3]。

2 二次议价产生的原因

2.1 政府监管机制及采购体制的不合理

现阶段，药品集中招标采购政策的相关法律都未明确对违规行为如何惩处，导致药品流通各环节都有漏洞可钻。政府严禁药品生产厂家虚报生产成本，杜绝医疗机构和药品销售公司之间的二次议价，但对这些违规行为的具体处罚措施却没明确规定，导致很多单位和个人以身犯险，屡禁不止。而药品集中采购中心事实上也能瓜分药品流通领域中的利益，并不能很好地担起监管者的责任，制度中缺乏了一个有效的第三方监管，医院与企业才是药品的购销环节中的主体。药品集中采购政策采取政府将医疗机构的药品需求打包销售的方式来压低药价，实际上是剥夺了医疗机构的药品议价权。如果由政府代为医疗机构开展药品招标采购，则增加了药品流通的中间环节，与医改要求减少药品流通的中间环节的原则相违背。

2.2 医疗服务在药品销售环节中具有垄断地位

医疗机构在医疗服务市场上的垄断地位及其在药品零售环节的双向垄断地位是二次议价能够产生的前提。我国约有80% 的药品是通过医院流通的，无论是在购买药品的买方市场还是在消费者的卖方市场都处于垄断地位[4]。医院垄断着处方权，这是医生这个职业的天赋权利，他们的处方决定了药品的销量，任何人剥夺不了，政府可以用强制性的行政权力剥夺医院的药品采购权，但是不可能剥夺医生的处方权[5]。这决定了在药品销售的过程中，医疗机构处于天然的强者地位，企业处于弱势，谈判能力低。处于弱势的企业为了保证药品的销量，只有通过“二次议价”或者折扣、购买固定资产等种种方式给予医生和医院回扣和利益。

2.3 医药企业为了保障药品的市场销量

对于医药企业，尽管药品中标，但若要确定药品能被医生临床使用，必须给予医疗机构和医生足够的补偿，因此企业不得不派出众多医药代表进行违法的临床促销，才能使中标药品被顺利使用。企业的目标是追逐利益，为了药品的销量，在法律制度不健全的环境下，他们会为了利润铤而走险，二次议价也是在医疗机构和企业的“一个愿打一个愿挨”的情况下诞生的。

3 二次议价的影响分析

3.1 二次议价对药品价格的影响

3.1.1 导致药品价格虚高

招标采购实际操作中，采购数量、供应服务的及时性、回款时间等要素都会影响药品的实际采购价格[6]。二次议价后药品的实际价格大大低于药品招标的中标价格。既然药品还能够进行第二次的议价，并且价格大大低于省级招标的中标价格，足以显现省级药品集中招标采购价格的水份。二次议价的现象相当于否定了招标工作，还影响了招标机构和招标制度的公信力[7]。二次议价中药价虚高的那部分利益大部分通过企业对医疗机构的公关行为而被医疗机构获得。在医疗机构的二次议价环节中，由于市场较大，中标的企业有限，各企业可由此拥有各自的市场，通过企业间药品价格维持能力，药价虚高剩下的那部分利益落到了企业手中。二次议价实质上就在医疗机构和企业的逐利行为中逐渐地抬高了原本合理的药品价格。

3.1.2 导致部分药品价格进一步虚低

我国药品已先后30次降价[8]，除了药品招标时的主导降价外，隐形的二次议价的环节中，药价继续下降，暴露出我国部分低价、廉价药的价格虚低问题，该问题在基药上体现得更为明显。如某制药企业在各省基药招标的中标价几乎都是其最高零售价的1/4～1/3，再经过二次议价的环节，药品价格明显低于成本价，甚至低于原料采购价的“低价药”，这不仅引发了医药市场的恶性竞争，扰乱了市场秩序，更为严重的是可能带来极大的药品质量安全问题[9]。

3.2 二次议价的社会影响

3.2.1 商业贿赂

二次议价本质上就是商业贿赂行为，是一种暗箱操作，败坏了药品流通的行风。企业通过中标获得药品的供给权和确定了药品价格，然后再与医院进行第二次议价，最终商定的价格与省招标确定的价格之间的差价便成为了医院的收益，等于变相给医疗机构和医生回扣。虽然没有以返利和回扣的形式返给公立医院及医生，却通过二次议价的形式达到了目的，只是由过去的直接明折明扣返现金改为隐性返利。从某种程度上讲，中标药品在医疗机构销售的好坏，取决于中标企业进行二次议价的好坏，这也为医药商业贿赂创造了“违法通道”[10]。3.2.2 医药企业的投标成本巨大，发展举步维艰

在二次议价环节，企业需要公关的不仅是30个省的药品招标机构，还有全国的医疗机构。这庞大的公关费便给医药企业带来巨大压力，无形中也抬高了药品的出厂价。企业投放在公关事务上的费用巨大，在药品研发上的投入自然就少了，企业的发展和壮大受到条件的限制。中国的药品产业要进一步整合和升级发展，在二次议价的环境下，不可能有所成果。除此之外，企业还要做假账、搜罗假票、编造假成本，洗钱、套钱、送钱搞贿赂，举步维艰还承担法律风险。

4 相关思考

4.1 加快公立医院改革的步伐，从根本上解决“以药养医”的问题

从体制上、机制上进行综合治理，完善医院的补偿机制，健全医疗保障制度，推行“收支两条线”管理机制，建立适应医药分开的体制机制，实行医药分家，医疗机构和药价的分开管理，杜绝企业给医院留回扣的空间，避免药品流转中的利润叠加过大、成本不断提高现象的发生。

4.2 采用量价挂钩或者单一货源承诺制的招标形式

量价挂钩或者单一货源承诺制是一家医疗机构对应一个药品销售企业，通过编制采购计划，明确采购的具体剂型、规格和质量要求，明确采购数量。暂无法确定采购数量的省（区、市）可以通过单一货源承诺方式采购，即对每种药物（具体到剂型和规格）只选择一家企业采购，使该企业获得供货区域内该药品的全部市场份额，该供货区域内的所有政府办基层医疗卫生机构使用的药物（具体到剂型和规格）只由这一家企业供应[11]。这实现了在药品销售环节中医疗机构与企业的地位平等。医疗机构和药品销售企业双方地位平等，企业不再处于弱势地位，不用再想方设法“求”医院或者医生购买药品。只要打破医疗机构和企业买卖双方的不平等性，二次议价便不会发生。

4.3 加快建立各方面的监管机制

积极完善药品招标采购的权力制约和约束的法律。对药品特别是基本药物的招标、投标、中标等程序作出明确、具体、规范性强的规定，依法保障以省为单位集中招标采购实现量价挂钩、质价均优、统一配送、直接签订购销合同，确保充分竞争和公开公平公正竞争，坚决遏制地方保护主义，杜绝二次招标或“二次议价”，最终实现药品招标价、采购价、销售价三价合一[12]。在药品的流通、销售和使用环节，建立、健全信用体系是整顿和治理药品生产流通市场秩序的治本之策[13]。加强政府监督，还要加强以社会公众为主的第三方监管。在集中招投标环节，组织消费者代表参与价格听证，形成相互制衡的约束机制和信息沟通机制。鼓励群众积极举报医疗卫生机构、药品销售公司的违规行为。

4.4 实行医药信息公开

医药信息的公开化以及药品交易的信息化，对促进医药行业可持续发展具有重要意义[14-15]。我国可以尝试全面推行医药信息和医院信息公开制度，建立包括药厂、药商、医院、医生的征信系统。通过平台公开的信息化交易，监管药品交易价格和票据流向，可以达到规范药品流通秩序，净化医药流通环境，遏制药品购销的不正之风，促进医药行业健康发展。

[1] 黎东生,黄舒婷.药品集中采购制度下“二次议价”现象的探讨[J].保健医学研究与实践,2013,10(4):68-70.

[2] 张 莹,陈玉文.药品集中招标采购中“二次议价”的弊端及解决对策[J].中国药事,2013,27(3):255-257.

[3] 滕朝阳.高州模式“非正常倒下”的典型意义[N].羊城晚报,2013-01-14.

[4] 樊玉录,刘天峰.药品招标采购中的“二次议价”问题及解决对策[J].药物评价,2011,(5):18-21.

[5] 朱恒鹏.管制的内生性及其后果:以医药价格管制为例[J].世界经济,2011,(7):64-90.

[6] 李梦药,周 丹.药品集中招标采购中“二次议价”现象的经济学分析[J].商业文化,2007,12(7):207.

[7] 耿鸿武.谁在反对二次议价[J].中国医院院长,2012,(12):93.

[8] 黎东生,符桂林.药品降价政策的效果与原因分析[J].卫生经济研究,2014,(1):38-40.

[9] 沈松泉,李 军.药品招标和医药分开改革的实践与思考[J].中国医疗保险,2012,(3):68-70.

[10] 王振平,方 锐.药品采购“二次议价”的社会效用损失研究[J].价格理论与实践,2014,(3):54.

[11] 贡 森.医院药品集中采购政策的评价与分析[J].上海食品药品监管情报研究,2010,(102):41-46.

[12] 袁曙宏.当前医改工作中更加重视”建机制”的几点建议[J].行政管理改革,2010,(9):19-24.

[13] 郭丽岩.我国药品价格管理存在的问题及解决对策[J].当代经济管理,2013,35(4):21-25.

[14] 刘温文,郭 蕊.北京市“药品零差率政策”对社区居民用药行为的影响研究[J].中国全科医学，2010,(22):2433-2437.

[15] 夏忠翰.药品集中招标采购中存在的问题与对策[J].重庆医学,2010,39(3):373.

（本文编辑：邹 钰）

Analysis on phenomenon of secondary bargaining in the process of purchasing practice for pharmaceuticals

WANG Jie, FU Gui-lin, LI Dong-sheng
(Economic and Management School of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University, Guangzhou Guangdong 510006, China)

The phenomenon of secondary bargaining is prevailing in the process of tender purchasing practice for pharmaceuticals in China. In the paper, from the perspective of secondary bargaining affecting the pharmaceutical price and the society, we analyzes the causes of secondary bargaining in the process of tender purchasing practice for pharmaceuticals. It puts forward that government should speed up the reform of state-run hospitals, implement tender regime of amount-price association or single goods source commitment, accelerate establishment of multiple supervision mechanisms and publicize medical information.

secondary bargaining, effects, policy suggestions

R95

A

1003-2800（2015）08-0476-03

2015-04-14

中国卫生经济学会第十三批招标课题研究成果之一《药品集中采购制度的创新研究—基于广东省的实践》（CHEA1213040201）

王 婕（1990-），女，广东广州人，在读研究生，主要从事中医药产业经济与贸易方面的研究。

符桂林（1990-），女，广东湛江人，在读研究生，主要从事卫生经济、卫生法律方面的研究。