一例自身免疫性溶血性贫血伴休克突发心跳呼吸骤停患者的急救护理

赵霞 孙四平 崔霞

(江苏省苏北人民医院急诊室，江苏 扬州 225000)



一例自身免疫性溶血性贫血伴休克突发心跳呼吸骤停患者的急救护理

赵霞 孙四平 崔霞

(江苏省苏北人民医院急诊室，江苏 扬州 225000)

自身免疫性溶血性贫血； 休克； 心跳呼吸骤停； 急救护理

Autoimmune hemolytic anemia； Shock； Cardiac arrest； First aid nursing

自身免疫性溶血性贫血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系免疫识别功能紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。2014年11月6日我院急诊室收治1例自身免疫性溶血性贫血伴休克的患者，在入院后不久突发呼吸心跳骤停，通过急救处理后，患者病情得到控制，生命体征平稳，抢救成功。现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，47岁。因烦躁、意识不清1 h于2014年11月6日Am 7∶55送入急诊室。入院时神志模糊，面色紫绀，双侧瞳孔不等大，左侧散大到边，对光反射消失。右侧直径3.0 mm，对光反射迟钝。皮温冷，巩膜及皮肤黄染明显，全身皮肤可见多发瘀斑。既往有AIHA病史，长期服用激素治疗，有青霉素过敏史。入院后立即开放气道，予面罩高流量氧气吸入( 10 L/min)，心电监护等处理。测体温36.0 ℃,心率115次/min,呼吸频率35次/min,血压11.5/5.73 kPa (86/43 mmHg),SpO2为70 %。建立静脉通路，抽取血标本，予甲强龙 40 mg加0.9%生理盐水250 mL静滴，血气分析示pH 6.86、PCO27.33 kPa(55 mmHg)、PO26.67 kPa(50 mmHg),HCO3-9.50 mmol/L，BE-24.00 mmol/L。心电图检查示:窦性心动过速、不完全性右束支传导阻滞、心肌缺血。Am 08∶00，心电监护提示心率35 次/min,患者面色灰白，呼之不应，颈动脉搏动消失，心率逐渐下降至0，继而呼吸减弱、停止。立即予胸外心脏按压，简易呼吸器辅助通气，气管插管,肾上腺素1 mg/5 min静推，多巴胺100 mg加0.9%生理盐水250 mL静滴,碳酸氢钠纠正酸中毒。接呼吸机辅助通气，SIMV模式，吸入氧气浓度100%。患者于Am 8∶12 恢复窦性心律,血压仍低至8.0/4.67 kPa(60/35 mmHg)，心率122次/min。留置尿管，尿量约500 mL。颈内静脉穿刺开放深静脉通路，扩容补液，予多巴胺20 μg/(kg·min)，去甲肾上腺48 μg/min静脉泵入。辅助检查：血常规示RBC：0.62×1012/L，Hb：38 g/L,WBC:24.7×109/L,PLT：86×109/L。既往有溶血性贫血病史，做输血前准备，联系血库予洗涤红细胞纠正贫血。使用转运呼吸机、监护仪、便携式吸引器、急救箱等转运物品，医护护送患者行脑部CT检查，结果未见明显异常，排除脑血管疾病。持续抢救至Am 10∶15，血压趋于稳定14.7/6.67 kPa(110/50 mmHg)左右，心率波动在110～125次/min，SpO2复至80%～95%，双侧瞳孔直径约为3 mm，光反射存在。调节呼吸机吸入氧气浓度至60%。与家属商议后转入重症病房监护治疗。

2 护理

2.1 入院急救护理

2.1.1 迅速评估病情，开通绿色通道 分诊护士接120通知后，了解病情，备抢救床在门口等待。患者入院后予半卧位，立即安置于抢救室内，迅速评估病情。患者入院时意识不清、瞳孔散大，生命体征极不平稳，处于生命危急状态，病情级别为Ⅰ级。评估患者已出现休克征象，调整卧位为中凹卧位，头部和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以促进静脉血回流，增加回心血量。检查项目单盖急诊专用绿色通道章，先抢救检查。

2.1.2 保持呼吸道通畅 患者呼吸浅快，着高领毛衣，立即为患者松解领口，解开裤扣。开放气道，仰面抬颌，将一手小鱼际置于患者前额，使头部后仰；另一手把患者下颌向前提起，保持呼吸道通畅，给予面罩吸氧，氧气湿化瓶内加入42～46 ℃温开水，氧流量10 L/min，提高肺静脉血氧浓度，增加动脉血氧含量，改善组织缺氧状态。密切观察患者呼吸的频率、节律和深度、氧合情况，维持有效呼吸。

2.1.3 迅速建立静脉通路 为缓解患者急性状态，保证尽快用药，迅速建立静脉通路。选择粗、直的左肘正中静脉，使用20 GBD留置针穿刺。由于患者血容量不足，静脉充盈度较差，穿刺肘正中静脉时采用双止血带结扎法进行穿刺。遵医嘱予激素治疗：甲强龙 40 mg加0.9%生理盐水250 mL静滴。由于患者烦躁，用弹力绷带对输注部位适当固定，保证输液管路通畅。

2.1.4 严密监测生命体征，做好病情变化的应急准备 进行心电监护，贴电极片时注意留出除颤区域。严密监测患者的血压、心率、心律、波形、血氧饱和度的变化。急救药品、简易呼吸器、气管插管盘、呼吸机、除颤仪准备到位。反复多次评估病人，不放过任何有意义的病情变化，做好应急准备。

2.2 心跳呼吸骤停护理

2.2.1 胸外心脏按压 循环护士迅速将患者托颈去枕平卧位，解开衣领、暴露胸部。立即予胸外心脏按压，按压速率至少为100次/min，按压幅度至少为5 cm，保证每次按压后胸部回弹。按压时高声匀速计数，并与医生及时替换。有效的胸外按压可产生8.00～10.7 kPa(60～80 mmHg)的收缩期动脉峰值[1]。治疗护士观察心电监护心率、心律、波形，密切观察患者有无恢复自主心率，是否为窦性，有无室颤。复苏12 min后患者恢复自主心率，停止按压，做好病情观察和动态记录。

2.2.2 简易呼吸器辅助通气 气道护士站在病人头部后方，将简易呼吸器接氧源，氧流量10～12 L/min，放在病人头部右侧，迅速开放气道：左手托起下颌，右手置于头部，使患者头后仰，开放气道。右手取简易呼吸器将面罩覆盖于病人口鼻处。采用CE手法辅助通气：左手拇指和食指成C形按住面罩，中指和无名指托住患者下颌下缘，小指放于下颌角后面，呈E形，使面罩与患者面部紧密衔接。右手有规律地均匀挤压放松球囊，挤压频率12次/min，送气时间为1 s以上，待球囊重新膨胀后再开始下一次挤压，保持适宜的吸气/呼气时间。潮气量适中，600 mL左右，以见到胸部起伏即可，避免过度通气。按心肺复苏30∶2比例进行按压通气。2.2.3 建立人工气道，机械通气 早期实施气管内插管并配合呼吸机的应用进行呼吸复苏是心肺复苏抢救的关键[2]。气道护士配合医生行经口气管插管术，在给予2次通气后，双手抬高下颌，使患者头部后仰，使口、咽、喉处于同一直线，助手压喉向脊柱方向，充分暴露声门。在30次胸外心脏按压后置入喉镜、插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门和后部黏膜、减少喉头水肿的发生[3]。插管完成时间约5 s，尽量减少患者缺氧时间。插管深度23 cm,气囊压力合适，置管后连接简易呼吸器辅助呼吸，胸廓起伏，听诊两肺呼吸音均匀对称。使用长胶布妥善固定人工气道，防止导管移位。接呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，潮气量500 mL，呼吸频率14次/min、吸呼比为1∶2、PEEP为0.392 kPa(4 cm H2O)，吸入氧气浓度100%。做好气道护理，保持呼吸道通畅。吸引气道内分泌物时，采用密闭式吸引术，调节吸引负压为20.0 ～26.7 kPa(150～200 mmHg)。每次吸痰时间不超过15 s。吸引前后提高吸入氧浓度，避免出现低氧血症。抬高床头30°～45°，预防呼吸机相关肺炎。分析血气分析值变化，监测呼吸功能恢复情况。

2.2.4 多静脉通路及用药护理 选用较大的静脉用药通道，以加快药物进入循环发挥作用。治疗护士再建立右肘正中静脉通路、右手背静脉通路。同时配合医生颈内静脉穿刺开放深静脉通路,遵医嘱使用肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素，该联合用药能很好地维持早期危重患者的循环稳定，改善脏器功能，避免大剂量应用多巴胺及去甲肾上腺素时产生的副作用，在抢救危重患者中维持血流动力学稳定的效果显著[4]；并予碳酸氢钠纠正酸中毒、激素对症治疗。用药过程中，严格执行口头医嘱查对制度，注意药物配伍禁忌和注意事项。各药物从不同管路输入，根据血压、心率、每小时尿量及周围循环情况等，决定输液量和输液速度。保持管路通畅，注意观察有无局部渗出，有无红、肿、热、痛和皮肤苍白，确保用药安全。

2.3 复苏后对症护理

2.3.1 休克护理 休克患者因血流动力学障碍导致组织灌注下降，可出现大脑、心脏、肾脏等器官功能障碍甚至衰竭，死亡率高，积极给予抗休克治疗，增加有效循环血量，提高组织血液灌注。患者入院时已有休克征象[5]：收缩压低于12.0 kPa(90 mmHg)，意识不清、烦躁、心动过速、脉搏细弱、皮肤湿冷、代谢性酸中毒。复苏成功后血压仍低，开放通路，建立周围静脉及中心静脉，用药后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、皮肤温湿度等病情变化。

2.3.1.1 纠正贫血 该患者既往有AIHA病史，血红蛋白38 g/L，达重度贫血且表现为心功能不全、低氧血症，联系血库予洗涤红细胞纠正贫血。洗涤红细胞是全血采集后经过物理方法去除血浆，将剩余的浓缩红细胞无菌条件下用生理盐水反复洗涤3～4遍制成的一种成分血[6]。减少输全血时大量补体和白细胞输入人体，降低血浆白蛋白，减少非溶血性输血反应的机会。

2.3.1.2 输血护理 AIHA患者输血后可使溶血加速，加重贫血，故输血要慎重。该患者存在极重度贫血，且伴有呼吸、循环衰竭和严重的缺氧，输注红细胞成为抢救措施之一。为避免自身免疫性溶血性贫血中冷抗体被激活而发生血液凝集，加重溶血反应，输血时血液必须经加温后方可输入，加温的血液温度以32 ℃为宜，不能超过38 ℃，以免引起急性溶血反应[7]。输血时专人管理，将恒温箱水温设为37.8 ℃，达到条件后，将输血器近末端约30 cm长的管路浸入温水中，使加热的红细胞尽早进入体内，严禁将输血器与头皮针连接处浸入水中。输血起始滴速为10～15滴/min，15～20 min后无不良反应、无循环负荷过重表现后，可适当加快滴数，保持在≤40滴/min。严密监测生命体征，密切观察皮肤、巩膜、尿色及尿量，注意患者有无腰酸、腰痛及过敏现象。及时留取尿标本送验，测定尿血红蛋白量。准确记录出入量，做好病情动态记录。输血过程顺利，尿色为淡茶色，较前无加深，未发生循环负荷过重及溶血等异常反应，输血后血红蛋白逐渐升高，未再下降，组织缺氧症状得到改善。

2.3.2 溶血病情观察及护理 自身免疫性溶血性贫血在病程中可突发溶血危象[8]，临床应高度重视。特点为:贫血突然加重，黄疸加深，尿色加深，呈浓茶色，网织红细胞明显升高，脾脏增大，一般白细胞及血小板数正常，骨髓表现为增生性贫血。另一部分表现为再生障碍危象，特点为贫血突发加重，甚至可能出血，黄疸不加深；网织红细胞减低、甚至缺少；全血细胞减少或纯红再障危象；骨髓象增生减低，类似再生障碍性贫血。如为纯红再障危象，则仅红系减少或缺乏，粒系及巨核系正常危象发生时行免疫球蛋白冲击联合激素治疗。对该患者溶血病情观察做到严密监测生命体征和尿量，插入导尿管，监测每小时尿量。注意皮肤、甲床、口唇、睑结膜的苍白程度。为防止冷凝集导致溶血加重，加盖棉被，将室内空调温度设定至30 ℃左右。双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。

休克伴意识障碍是临床危重症之一，若患者有“自身免疫性溶血性贫血”史，则提示病程长、病情重、发病急、进展快，要高度警惕病情变化的可能。本病例患者在入院5 min后即出现心跳呼吸骤停，院内急救从发现心跳骤停即开始CPR，医护人员争分夺秒、紧密协作，积极为患者展开救治。该例患者抢救成功的经验在于对该病情高度重视，通过预见性思维，及早做好预防工作，经过严格、细致地病情观察和系统、全面地急救处理，抓住了复苏抢救的关键时间，使复苏得以成功。

[1] 张波,桂莉.急危重症护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2012:57.

[2] 邵纯,戴泓,朱利红,等.住院患者心跳呼吸骤停的护理应对[J].护士进修杂志,2009,24(19):1807-1808.

[3] 高艳敏.护理干预在全麻气管插管患者中的应用[J].护士进修杂志,2011,26(21):2000-2001.

[4] 游波,许月明,陈虎平,等.多巴胺联合去甲肾上腺素对危重患者血流动力学的稳定作用[J].第三军医大学学报,2011,33(21):2323-2324.

[5] 黄子通.急诊医学[M].北京：人民卫生出版社,2008:193-194.

[6] 朱同华.洗涤红细胞在自身免疫溶血性贫血患者中的应用[J].中国输血杂志,2013,26(4):379-380.

[7] 美国血库协会技术手册委员会.肖星甫，译.输血技术手册[M].北京：人民卫生出版社，1985：313-318.

[8] 李津婴.溶血危象及其基础疾病的鉴别诊断[J].内科急危重症杂志,2012,18(6):321-324.

赵霞(1983-)，女，扬州，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.55,R556.6

B

1002-6975(2015)17-1618-03

2015-02-20)