肺动脉吊带合并气道狭窄患儿围手术期的呼吸道护理

黄秀华 胡春梅 杜娜 陈秀春 崔彦芹

(广东省广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510000)



肺动脉吊带合并气道狭窄患儿围手术期的呼吸道护理

黄秀华 胡春梅 杜娜 陈秀春 崔彦芹

(广东省广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510000)

肺动脉吊带； 气道狭窄； 呼吸道护理

Pulmonary artery sling； Airway stenosis； Respiratory tract care

肺动脉吊带畸形(Pulmonary artery sling,PAS)又称迷走左肺动脉，是指左肺动脉从右肺动脉起始部的后方起源绕过右主支气管向左穿行于食道和气管之间到达左肺门。国外文献报告[1]异常起源的左肺动脉通常较正常略小，但由于它的压力常可造成严重的气道梗阻。如气管下段近分叉处、气管隆突上方和右主支气管常有狭窄或发育不良，气管后壁及食道食管前壁也可因挤压而变形。此外，动脉导管或韧带从主肺动脉结合处发出，向后上方与降主动脉相连，此结构和异常的左肺动脉一起形成血管环，可造成对左主支气管的压迫。本畸形50%伴有其它心血管畸形，常见的有动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等，气管及支气管畸形也常伴随发生。本病可在发生后不久即出现明显的呼吸道症状，最常见的有：气促、喘鸣、三凹征及咳嗽，严重者还有呼吸困难、发绀、窒息和呼吸暂停等，可引起意识丧失、抽搐甚至死亡。呼吸道感染或喂奶引起的返流吸入可使病情恶化，如无及时诊断和手术治疗，病死率可达90%[1-2]。2011年2月-2014年6月我院共收治30例肺动脉吊带患儿，现将其呼吸道护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 30例患儿中，男19例，女11例；年龄26 d～6岁，中位年龄为5个月，平均年龄(10.77 ±15.91)个月，其中，≤5个月者16例(53.3%)，5～10个月者7例(23.3%)，≥10个月者8例(26.7%)；体质量2.5～17.6 kg，中位体质量6 kg，平均体质量(6.78±3.13)kg；ICU停留时间1～65 d，中位时间5 d，平均时间：(8.87±13.178)d；机械通气时间3～331 h，中位时间16 h，平均时间：(49.03±77.067)h。术前电子支气管镜检查30例患儿有不同程度的气道狭窄及软化，其中15例患儿合并其它心血管畸形，如：ASD、VSD、PDA、LPS、右位心及肺炎等。有4例术后需二次插管，其中1例是因为需行右侧膈肌折叠术，1例需要行气管支架植入术。

1.2 结果 29例患儿经过积极有效治疗和精心护理后顺利出院，1例气管支架植入患儿后发现支架两端肉芽组织增生，造成气道再狭窄，家长放弃治疗。

2 护理

2.1 电子支气管镜检查的手术过程及护理 国内外的文献[3]显示：PAS压迫形成的气管狭窄常常存在于气管下段，往往依靠电子支气管镜进行初步诊断，再结合三维CT重建，对其诊疗方案的制订及预后评估有重大价值。

我科电子支气管镜设备为OLYMPUS LUCERA CV-260，外径2.8 mm，能进入新生儿气道2～3级分支，最适于儿科患者使用。检查前应明确病史，行X线胸片、心电图、心脏彩超、凝血及肝肾功能检查，了解患儿的过敏史等。术前准备：禁食2 h，禁水1 h；根据情况用少许力月西镇静；给氧；用2%利多卡因咽喉部表面麻醉；手术者于患儿头侧，患儿采用仰卧位；一般经鼻插入，应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、声带、气管、隆突和支气管，然后重点对可疑部位进行观察，应特别重视亚段支气管的检查；冲洗留培养标本：注20 mL生理盐水后经负压吸出送培养；对感染严重、分泌物黏稠患儿可反复冲洗，以达到清除脓性分泌物的目的，并可局部注入抗生素。术后应安静休息，一般1 h后可进食、进水，以免因喉咙仍处于麻醉状态而导致误吸。术中及术后护理：观察及记录患儿心率、血压、呼吸、经皮氧饱和度，观察患儿口唇颜色及呼吸情况。常见的并发症有：麻醉药物过敏或过量、心脏骤停、喉头痉挛或水肿、严重的支气管痉挛、缺氧等；因而要常规备好抢救药品和器械，如遇到上述情况发生，立即停止操作，积极做好抢救工作[4]。

2.2 机械通气时的呼吸道护理

2.2.1 气管导管的护理 对上段气道狭窄及插管困难的患儿，全部采用小号插管、浅插管，避开狭窄段。尽量采用经鼻气管插管，有利于固定和口腔护理。至肺尖部，听诊对比双侧呼吸音是否对称，如果一侧明显弱，可能是插管进入一侧支气管(右侧支气管粗短陡直)或者是肺不张；如果两侧都没有呼吸音，可能是气管导管已脱出。床边X片检查，了解气管插管的位置，以保证有效通气。每班记录气管插管的深度，观察固定插管的胶布是否松动、有无分泌物，如有，应及时更换胶布。吸痰时不要大力向外拖拽气管插管，防止气管导管脱出。如果患儿烦躁不安，可请示医生后给予适当镇静剂，防止患儿自行拔除气管。

2.2.2 呼吸机及管路的护理 (1)呼吸机参数的设置：选用Drager-evita4呼吸机，采用SIMV模式，根据患儿体质量设置呼吸机参数，根据动脉血气结果来调整参数。初始值：潮气量：10 mL/kg，吸呼比：1∶2.1，呼吸频率30次/min，吸氧浓度80%，PEEP值0.392～0.588 kPa(4～6 cmH2O)，最佳的PEEP值可维持较好的肺顺应性。患儿手术回室后Q 1 h动脉血气3次，然后调整参数，吸氧浓度尽量在较短的时间内调至40%，维持适宜的氧分压在10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)。每班登记呼吸机的参数，如有更改，随时记录。(2)呼吸机耐受情况：注意观察调整参数后患儿的呼吸情况及氧饱和度，观察患儿是否出现呼吸机对抗的情况，如果患儿出现烦躁不安、鼻翼煽动等，查找原因对症处理，如镇静吸痰等。(3)呼吸机管路的维护：保持呼吸机管路的密闭性和相对湿度，控制好呼吸机管路的温度，防止患儿烫伤，呼吸机管路一周更换一次。

2.2.3 机械通气时的吸痰护理 (1)人工气道的建立，跨过了上呼吸道，使下呼吸道直接与外界相通，因而患儿发生气管内细菌寄居是难以避免的。有文献[5]显示，感染可增加气管狭窄的发生率。因而对于上机的患儿要严格无菌操作，要有“气管如血管”的概念，严格执行口腔护理。(2)吸痰动作要正确、轻柔，吸痰管插到气管远端前不能带负压，吸痰过程中如遇阻力应略退出一点吸痰管，切忌粗暴，以减少气道黏膜的损伤。因为黏膜损伤后由肉芽组织修复，进而形成瘢痕组织，可导致和加重气道狭窄的发生。(3)对于重度气管狭窄的患儿，吸痰管插管位置不宜过深，不宜过多刺激狭窄段，以免引起气道痉挛。(4)当患儿有明显的气道分泌物潴留表现时才吸痰，过多的吸痰反而刺激黏膜使分泌物增加。且吸痰时间不宜超过15 s/次。(5)对于重度气道狭窄及合并有肺动脉高压的患儿，吸痰前尽量做到镇静肌松，要尽量避免诱发急性气道梗阻而出现肺高压危象。本组有1例重度气道狭窄患儿在未肌松情况下吸痰出现了肺高压危象，立即停止吸痰，再经气囊加压给氧及胸外心脏按压及积极降肺高压处理后缓解。

2.3 撤机相关的呼吸道护理

2.3.1 撤机的护理 人工气道维持时间越长，并发症发生率越高，气道狭窄的发生率也越高、越严重。因此，一旦患儿心肺功能稳定后应尽早撤离呼吸机。撤离呼吸机后，可遵医嘱给予地塞米松静脉输入，予地塞米松加肾上腺素超声雾化吸入，目的是减轻气道黏膜水肿；严密观察患儿呼吸情况、唇色、心率、血压及血氧饱和度等情况；根据血气结果及X线胸片等选择合适的吸氧方式。本组患儿撤机后，有8例鼻塞持续正压通气，21例患儿面罩或头罩吸氧，1例患儿直接鼻管吸氧。

2.3.2 撤机后的呼吸道护理

2.3.2.1 鼻塞持续正压通气(n-CPAP)的护理 实施早拔管策略，需要配合短期的无创正压辅助通气[6]。因为肺动脉压迫所致的呼吸道狭窄，气管支气管软化，正压通气可作为一种气体支架作用。由于目前可用的n-CPAP专用机多数为通过流量调节造成呼吸道内一定正压，因此鼻塞的紧密性是实现呼吸道内CPAP/PEEP的关键[7]。而研究发现使用n-CPAP辅助通气发生压力异常的原因依次有：鼻塞脱落、鼻塞堵塞、患儿烦躁不安、固定不妥、管路冷凝水过多、鼻塞过小、管路漏气[8]。(1)鼻塞脱落常常与患儿烦躁不安以及n-CPAP上机前固定不妥有关，现在最常见的固定方法是患儿头部戴帽子，并用带子把两者连接起来，既不能过松，也不能过紧，颜面部贴保护性敷料保护皮肤，以减少对患儿的不适刺激。(2)对明显躁动不安，影响到通气效果的患儿，可予非营养性吸吮，必要时使用镇静剂，以提高患儿对n-CPAP的依从性，达到良好的通气效果。(3)鼻塞堵塞常见于长时间n-CPAP通气的患儿，在后期如果观察到压力监测表处于高位不随呼吸波动时，应考虑鼻塞堵塞，及时检查并清除分泌物。(4)鼻塞大小的选择对接受n-CPAP的患儿非常重要，适合的鼻塞可以避免呼吸做功的增加、鼻塞移位及过多的气体泄漏，鼻塞不固定、鼻塞移位，可以导致鼻损伤以及n-CPAP压力不稳定[9-10]。原则是应完全密闭鼻腔，但又不能过度压迫鼻组织，造成糜烂和坏死。(5)管路冷凝水要注意及时清除，并且注意加温湿化的温度，以维持足够的气流量及压力。

2.3.2.2 保持患儿安静 给予严重哭闹的患儿适当镇静，最好选用水合氯醛，呼吸抑制发生更少。哭闹时会加重气道梗阻，从而呼吸费力，氧合下降，严重者加重心肌缺氧导致心率及血压下降。本组有2例患儿出现此情况，予气囊加压给氧及胸外心脏按压和镇静后缓解，没有二次上机。

2.3.2.3 按需吸痰 正确判断患儿是否需要吸痰，尽量减少吸痰次数及吸痰时间，以避免吸痰加重气道水肿及痉挛，气道严重狭窄者应适当给予镇静药物后再吸痰。吸痰前后注意观察患儿呼吸、氧合及生命体征。

2.3.2.4 雾化吸入及抗感染治疗 选用支气管扩张剂、减轻水肿、稀释痰液的药物，如沙丁胺醇、普米克令舒、异丙托溴铵、沐舒坦等，特别是新合成肾上腺皮质激素普米克令舒，抗感染效果佳，与选择性支气管平滑肌β受体激动剂沙丁胺醇合用，可抑制呼吸道的炎症反应，减少腺体的分泌，扩张支气管，修复气道黏膜[11]。合理使用抗生素积极治疗感染，积极预防和治疗肺部感染，还可实现患儿尽早成功脱机。

2.3.2.5 胸部物理治疗结合体位引流 抬高床头15°～30°，使膈肌下降，利于呼吸；每2 h变换体位；翻身叩背或背部震动治疗，使分泌物松动脱落，促使痰液排出，叩背顺序为由下往上、由外向内。

3 小结

从这30例PAS患儿的护理中我们体会到，呼吸道的不全梗阻引起的通气障碍是其最突出的临床表现。护理上要配合好医生行电子支气管镜检查，做好上机及撤机后的呼吸道护理，防止交叉感染，保持患儿有效通气，要严密观察患儿呼吸及氧合情况，避免患儿过度烦躁而导致气道痉挛。

国外有研究[12]显示：1岁以前气管狭窄患儿的气管直径与正常孩子相比相差很大，而且发育迟缓；但过了1岁以后，这些孩子的气管发育呈现出“超速增长”现象，9岁时的气管管径弯曲达到了正常孩子的水平。因此，对PAS合并气道狭窄的患儿，通过积极有效地治疗及精心地气道护理，远期效果是有意义的。

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黄秀华(1987-)，女，四川，本科，护师，从事临床护理工作

R473.56,R562.1+2

B

1002-6975(2015)17-1614-03

2015-04-16)