骨科手术术中发生严重肺栓塞成功抢救一例

蒋 华，陈 勇，欧阳碧山

(海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311)

·短篇报道·

骨科手术术中发生严重肺栓塞成功抢救一例

蒋 华，陈 勇，欧阳碧山

(海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311)

骨科手术；肺栓塞;；成功抢救

肺栓塞是常见的心血管急症，它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭及严重的低氧血症，其病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗塞。我院近年收治一例，报道如下：

1 病例简介

患者，女性，64岁，体态较肥胖。因“不慎摔倒致左大腿疼痛5 h”，X线检查示“左股骨髁上骨折”于2013年9月7日入院，于2013年9月13日择期行骨折复位内固定术。既往有高血压病史4年，糖尿病史3个月，未使用降糖药物治疗。入院查血气分析：pH 7.46，PCO232.4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PO293.4 mmHg，血糖8.3 mmol/L，凝血四项、血常规、血生化均正常；查心电图示窦性心动过速；心脏彩超示主动脉瓣轻度反流，左室收缩功能指标正常；胸片示心肺未见异常。入院后2 d，患者出现高热，体温最高达39.1℃，随后出现咳嗽，咳痰；查胸部CT示：右肺下叶后基底段结节影，性质待定，右肺上叶尖段微小结节，左肺上叶尖后段少量纤维灶，双侧胸膜稍增厚，考虑有肺炎的可能。予以莫西沙星抗感染治疗，体温下降至正常。治疗4 d后手术，入室后无创血压156/85 mmHg，心率78次/min，SpO295%。行右桡动脉穿刺测压，给予咪达唑仑2 mg，依托咪酯12 mg，舒芬太尼35µg，顺苯啊曲库铵(赛机宁)15 mg，快诱导下行气管插管术，过程顺利。予潮气量500 ml，频率12次/min维持，监测呼末二氧化碳(PETCO2)。1%～2%七氟烷吸入，静脉予丙泊酚(得普利麻)200 mg/h输注，瑞芬太尼0.05～0.4 μg/(kg·min)静脉输注。术中动脉血压和心率维持正常平稳，PETCO225 mmHg左右。手术前上止血带，切皮后发现，止血带力度不够，又在止血带的基础上又扎了一层。手术进行40 min后松止血带。继续手术，20 min后，PETCO2下降到17～18 mmHg，随后动脉血压波形变直，数值降到65/42 mmHg，先予间羟胺0.1 mg、0.2 mg、0.5 mg、0.5 mg分次静推，动脉血压仍是60/42 mmHg，予多巴胺2 mg、3 mg、5 mg、10 mg分次静推，血压60/40 mmHg。此后PETCO2由17～18 mmHg逐渐下降至2 mmHg，气道压力也上升至35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。静脉继续不断的分次推注肾上腺素1 mg、2 mg、5 mg、5 mg、 5 mg，去甲肾上腺素10 mg、10 mg、20 mg，心率仍在85次/min，SpO295%，血压在60/40 mmHg之间。当时出血量400 ml，输液800 ml左右，考虑是否是血容量不足的原因，开放第二静脉通道，快速的输液、输血。当心率开始从85次/min逐渐减慢至40次/min，好像要停止时，赶紧静脉推注0.5 mg阿托品并行胸外心脏按压，按压2 min后，发现动脉血压监测的波形由直线变成曲线，数值由原来的60/40 mmHg升高至110/85 mmHg，心率也上升至110次/min，停止胸外心脏按压。继续观察，5 min后，监测动脉血压的曲线又开始变成直线，数值在65/40 mmHg、心率维持在110次/min。再次进行胸外心脏按压，发现监测动脉血压的直线又变成曲线，数值升至110/60 mmHg，心率100～110次/min之间。PETCO2从1～2 mmHg升至22 mmHg。查动脉血气：pH 7.01，PCO280.7 mmHg，PO2127 mmHg，SBE-11。马上予5%的碳酸氢钠250 ml滴注，同时行右股静脉穿刺，穿刺中发现压力较高，测静脉压为37 mmHg。抢救当时予去甲肾上腺素0.3µg/(kg·h)静脉泵注维持血压。抢救的同时手术也在紧张的进行着，待手术结束后马上转入ICU进一步治疗。进入ICU后呼吸机SIMV通气，PEEP 6 cmH2O；行床边心脏彩超检查：右心扩大，三尖瓣重度返流，左室收缩功能指标测值正常；床边胸片检查示：左上肺斑片状模糊影(渗出性改变？)，肺纹理增强；血浆D-二聚体(D-Dimer)224.53µg/ml，纤维蛋白(原)降解物(FDP)190.05µg/ml。予低分子肝素抗凝、甘露醇脱水治疗。当腹部CT检查结果提示：左肝巨大血肿后，马上停用肝素治疗；原来计划行肺动脉的造影也因此暂停。继续保守治疗，4 d后停用血管活性药，血压正常；6 d后停镇静镇痛药，神智恢复，停呼吸机，拔气管导管；7 d后转入普通病房；13 d后出院。

2 讨论

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。常见的栓子是血栓和脂肪栓塞，表现为呼吸困难和急促，胸痛、晕厥，呼吸频率加快等症状。其治疗目标是抢救生命、稳定病情、使血管再通。肺动脉栓塞的病理改变可引起右心高压，右室迅速扩大，左心排血量骤降，循环衰竭；肺泡萎陷，通气/血流比例失调，出现低氧血症。本患者有深静脉血栓形成的危险因素：老年人，糖尿病，下肢骨科手术，长期卧床和手术中上驱血带。在松止血带后20 min出现症状，因是全麻患者，无胸痛、呼吸困难的主诉，但初始表现在PETCO2降低，随后严重的低血压，用了多种血管活性药效果不佳；血气分析PCO2升高(80.7 mmHg)；中心静脉压升高(37 mmHg)。进一步的检查心脏彩超有右心衰的表现(右心扩大，三尖瓣重度返流)，胸片有左上肺斑片状模糊影(渗出性改变?)，和血浆D-二聚体的升高。虽然肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但在手术中的肺栓塞比较严重和病情急，靠肺动脉造影诊断是不可能的，严重的肺栓塞可以根据临床表现(危险因素、呼吸循环变化、血气、心脏彩超、胸片和D-二聚体)进行综合判断。对于严重肺栓塞患者，早期诊断及时治疗至关重要，因为循环的严重恶化和严重缺氧可致心脏骤停，文献报道致死性肺栓塞由于合并血流动力学不稳定，未经及时治疗，死亡率高达25%～30%，正确及时的治疗，病死率可降至2%～8%[1]，维持血压和心率的正常和稳定，当常规的机械人工呼吸未能保证充分的氧合时，可以增加吸入氧浓度和呼末正压呼吸(PEEP)。本例在胸外心脏按压后循环有一定的改善，可能是心脏按压使胸内压增高和右心心排血量增多，使肺动脉内血栓向远端移动而使循环有一定的改善。虽然抗凝治疗可以防止进一步的肺栓塞，但是因本例患者发现肝区有巨大血肿，为防止血肿进一步恶化，停用肝素等的抗凝治疗方案及进一步的溶栓治疗非常必要。

[1]屈 旭.肺血栓栓塞20例临床治疗[J].中国冶金工业医学杂志, 2013,10(2):228.

R687.3

D

1003—6350（2015）15—2324—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0839

2014-04-22)

蒋 华。E-mail：jianghua2075@sina.com