鼻内镜上颌窦囊肿摘除术临床分析

2015-03-19林庆洪郑州民生耳鼻喉医院郑州450052

河南外科学杂志 2015年5期

林庆洪郑州民生耳鼻喉医院　郑州　450052

鼻内镜上颌窦囊肿摘除术临床分析

林庆洪
郑州民生耳鼻喉医院郑州450052

【摘要】目的总结经鼻内镜实施上颌窦囊肿摘除术的方法和效果。方法根据上颌窦囊肿的具体部位及合并症，采取相应的鼻内镜手术径路行中鼻道开窗，中、下鼻道联合开窗及中鼻道、尖牙窝联合开窗囊肿摘除术。结果所有囊肿均在内窥镜下完整摘除。随访1 a无复发。结论应用鼻内窥镜切除上颌窦囊肿创伤小、操作简便、出血少、效果良好，可作为治疗上颌窦囊肿的常用术式之一。

【关键词】上颌窦囊肿;鼻内镜手术;开窗

上颌窦囊肿是耳鼻喉科的常见病之一，是由于慢性上颌窦炎造成鼻道窦口堵塞而发生的囊性病变，有黏膜囊肿和黏液囊肿两种类型。合并有其他鼻病而出现头痛、头胀等症状的患者，应行囊肿摘除手术。传统的柯－陆囊肿摘除术，需在唇龈部做切口并把上颌窦前壁凿开，创伤大且效果欠佳。鼻内镜技术的普及开展，极大改善了上颌窦囊肿的治疗效果［1－2］。2013－02—2014－02，我科对26例上颌窦囊肿患者，行鼻内镜上颌窦囊肿摘除术，效果满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组26例患者中，男17例，女9例;年龄26～64岁，平均42岁。主要表现为鼻塞、脓涕，患侧头部胀痛及面颊部压迫感，病程4个月～5 a。鼻内镜检查可见中、下鼻道有脓性分泌物、鼻甲肥大和鼻中隔偏曲。术前均行鼻窦CT冠状位加轴位扫描，确诊为上领窦囊肿，左侧14例，右侧12例;囊肿位于上颌窦外上壁9例，内侧壁7例，底壁5例，前壁3例及外下壁2 例;均合并有不同程度的上颌窦炎、筛窦炎、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎。

1.2手术方法在全身麻醉下应用鼻内镜及配套器械在电视显像系统下进行手术操作。根据术前鼻窦CT和鼻内镜检查结果以及术中鼻内镜探查所见，依据患者鼻腔和鼻窦的病变情况及上颌窦囊肿的具体部位，选择手术径路及开窗方式。(1)囊肿位于上颌窦外上壁、自然窦口周围，合并有上颌窦炎、筛窦炎:经上颌窦自然口径路开窗行上颌窦囊肿摘除术。首先将钩突及周围病变组织切除，咬除筛泡开放筛窦。将上颌窦自然口开放并扩大至5～10 mm，吸净上颌窦腔内的脓性分泌物，首先经窦口探入0、30、70度鼻内窥镜，对上颌窦腔进行仔细检查，明确囊肿的性状。再经窦口探入相应角度的息肉咬切钳将囊肿摘除，注意尽量不要损伤窦内的正常黏膜。(2)囊肿位于上颌窦内壁、上壁或底壁:经上颌窦自然口和下鼻道联合径路开窗摘除囊肿。扩大上颌窦自然口，鼻内镜定位囊肿。将患侧下鼻甲骨折内移，以便充分显露下鼻道和上颌窦内壁，用上颌窦套管穿刺针在下鼻甲前端后方1.5～2 cm处穿刺，进入上颌窦内。采用不同角度上颌窦咬切钳，从穿刺处进入上颌窦内将囊肿彻底摘除。(3)囊肿位于上颌窦前壁及靠外下壁:经上颌窦自然口和前壁尖牙窝穿刺双径路开窗摘除囊肿。扩大上颌窦自然口，鼻内镜定位囊肿。用上颌窦套管针(0.5 cm)从尖牙窝处穿刺进入上颌窦内。从上颌窦自然口进入鼻内镜，采用合适的咬切钳从穿刺处进入窦内，将囊肿彻底摘除，不需缝合上颌窦前壁的黏膜。对合并鼻中隔偏曲及肥厚性鼻炎的患者，同时行鼻中隔偏曲矫正术及下鼻甲等离子低温消融术。(4)术毕用纳西绵填塞中鼻道，术后1周内不用冲洗，部分可自行吸收。术后第1个月内，复查鼻内镜，1次/周，清理鼻腔分泌物并用生理盐水冲洗鼻窦;布地奈德喷鼻，1次/d。常规给予止血、抗感染治疗。

2　结果

本组26例患者均在内窥镜下顺利完整摘除囊肿，术中出血量100～150 mL。全部患者均获1a随访，出现上颌窦自然口闭锁2例，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连3例。再次经鼻内镜分别开放上颌窦自然口、解除中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，见窦腔均能上皮化，引流通畅，窦内黏膜光滑。患者头痛、头胀、面部压迫感等症状显著缓解，无1例囊肿复发者。

3　讨论

上颌窦囊肿多属于黏膜囊肿，常发生在上颌窦底壁和内壁。因黏膜的浆液黏液腺导管阻塞，分泌物排出受阻，导致腺体膨胀，形成多个小囊肿，小囊肿破裂并融合而形成大的上颌窦囊肿，多为单侧。因囊肿生长速度较慢，患者常无明显症状。多在鼻窦影像学检查时无意中发现［3］。对无症状者，可暂时不进行干预。当囊肿逐渐增大或窦口堵塞窦腔引流受阻时，患者可出现鼻塞、头部胀痛、面颊部压迫感等症状。若囊肿破裂，可出现间歇黄色水样脓涕。尤其对于合并其他鼻病时，应给予手术治疗，尽量将囊肿完整摘除并充分引流上颌窦，并同期处理其他鼻病。

传统的手术方式为柯－陆上颌窦囊肿摘除术，虽然有一定临床效果，但需要在唇龈部做切口并把部分上颌窦前壁凿开，创伤大、病灶清除不彻底、术后局部反应重以及并发症较多，效果欠佳。

与传统手术相比较，应用鼻内镜实施上颌窦囊肿摘除术具有以下优势: (1)有良好的照明和清晰而放大的手术视野，可充分显示深部病变，便于在直视下精细而准确操作。不但有利于彻底清除病灶，而且可避免损伤周围组织，把手术对鼻功能造成的损伤降到最低，有效保护鼻腔和鼻窦的生理功能。(2)无需在唇龈部做切口及凿开上颌窦前壁，手术操作简单、迅速、安全、出血少、创伤小，术后无面部肿胀等并发症，患者痛苦小，恢复快，真正意义上实现微创治疗［4］。

我们根据术前检查结果及术中鼻内镜所见，依据患者的具体病情，选择相应的手术径路及开窗方式摘除囊肿。由于上颌窦引流是通过纤毛运动从窦底和四壁向窦口处输送，自然窦口是引流的通道，纤毛输送功能是引流的先决条件，所以窦口的开放很重要。但必须注意: (1)对于位置在上颌窦内壁、下壁体积较大的囊肿，经下鼻道开窗进路，术中先行扩大下鼻道术野，将下鼻甲向内骨折内移，此种处置方法路径直接，更容易较完整摘除囊肿，同时保留上颌窦自然口结构。(2)在扩大上颌窦开口时，应注意向后方扩大窦口，以保留窦口下缘黏膜的完整性，既能暴露囊肿又避免了环形损伤窦口，防止术后瘢痕粘连及闭锁。(3)不能太靠前、上行下鼻道开窗，以防损伤鼻泪管导致术后狭窄闭锁而发生溢泪。开窗也不能太靠后以免损伤鼻后外侧动脉引起大出血。(4)对于位于前下壁底壁囊肿位置较深者，常规中鼻道开窗应用30°或70°内镜处进入无法观察到囊肿全部面貌，尤其对于囊肿已经破裂者，难以准确判定原发病灶准确位置，无法将囊肿壁完整摘除而导致术后复发。所以常需扩大下鼻道开窗或中鼻道自然口，以保证上颌窦的通畅引流。然而上颌窦口过度开放或引流，可导致自然引流通道瘢痕形成，引起引流不畅甚至出现反流，进一步加剧上颌窦黏膜炎症。故对位置较深的上颌窦囊肿患者，可辅助传统术式，以减少创伤和术后并发症及复发率，改善治疗效果［5］。